病例分析 医疗护理记录中的常见错误 病例示范

七、时间观念差

有的医生不能在24小时内完成病历书写；少数病历上漏记手术日期、执行临时医嘱时间和病历讨论会的日期；阶段小结小能按月进行，重病人病程记录时间间隔超过三天，或漏记确诊日期。

八、语文水平低，表达能力差

1.字迹潦草、形同天书，难以辨认；有的乱涂乱画，一份病历被上级医师修改多处，也不重抄；有的用打字改错液或漂白粉抹错字，搞得阴支片片。

2.无标点符号。有的一份病历中只有几个句号，有的干脆无任何标点符号。

3.任意简化。“腹隆”（腹部膨隆），“慢支染”（慢性支气管炎感染），“抖动著”、“消退显”、“大便欠通”，“左耳颌下△”，“支张”（支气管扩张）等。

4.中外文混用。如“肝Ca”（肝癌），“红C”（红细胞）、“吸O₂”（吸氧）、“肺A”（肺动脉），“V注”（静脉注射）。

6.用词不当。常见用“爱人”一词泛指情侣、未婚夫妻、已婚夫妻，有时不免闹笑话。病历作为正式文件，不应该用定义不明确的字词。“爱人”应限于指“情侣”，不能用于未婚夫妻及已婚夫妻。

7.有的罗唆重复。一张会诊单，写了163个字，仍未说出会诊目的与要求。

8.错别字多（参见第十节 ）。

九、概念不明确

1.主诉与主要诊断不合拍。

2.现病史与主诉联系欠紧密。现病史与过去史的界线分不清，如将一例有多年病史的溃疡病患者的病史误分两段，数年前的写入过去史，近年的写入现病史。

3.过去史的一个病有多系统表现者，分别在数系统都掛上几句，都不详细。过去史中对传染病、皮肤病和五官器病遗漏较多。对预防接种史，亦常遗忘。

4.个人史常忘记记录初来南方的北方人，有无血吸虫疫水接触史，曾否吃过半和不熟的鱼肉、石蟹、蟛蜞、蝲蛄、蛇、蛙类等。

5.家族史常只记父母，不记兄弟、姐妹及子女的健康状况是不可以的。

6.体格检查 在血压计改革前，血压的计量仍可用mmHg，可以不记单位；但在血压计改用kPa之后，则在一段时期内仍得写上kPa，不可不写（表格例外），以免误会。重病人的体位和语言应答正确、合理否，不可忘记；“蜘蛛痣”、“视乳头”、“耳廓”这三个词不合理，故已分别改用“血管蛛”、“视盘”、“耳郭”。对有明显视力、听力、嗅觉、味觉不良者，应以简便方法粗测后记入。对牙的异常情况不宜忽略。肺下界及呼吸移动度常漏记。对早搏病人应同时记入心率与脉率，以判定有无绌脉。心脏杂音不可忘记杂音部位、性质、强度。外阴及肛门如无重要理由不可不查，不允许仅写“未查”二字。医 学 全 在 线 www.med126.com

7.初步诊断应包括全身所有伤病，但常见只写与本科有关的病，不写他科，特别是五官科、皮肤科的病名常被遗漏。

（楼方岑 吴灿）

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