网站首页医学考研考研院校执业医师执业药师执业护士
在线动画医学E书医学下载医学英语医学图片临床技能
医学论坛
加入收藏
设为首页
最新更新
...
您现在的位置: 医学全在线 >> 临床技能 >> 综合信息 >> 病例病案 >> 文章正文
  出院记录的书写要求           ★★★ 【字体:

病历书写规范-出院记录的书写要求

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-3-6 0:01:57 技能论坛

出院记录是病人住院诊治过程的小结,是随诊(或随访)时重要的参考资料,由经治医师书写,上级医师审签。出院记录书写在“出院记录”专页上,一式两份,一份与病历一起留存归档,另一份附在门诊病历上。

  出院记录内容包括:

  (1)一般项目:姓名、性别、年龄。入院科别、出院科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断等。

  (2)住院治疗经过:入院时主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治措施(包括手术方式、药物用量、用法)及疗效等。 医.学.全.在.线 www.med126.com

  (3)出院时情况:出院时尚存在的主要症状、阳性体征、实验室结果、健康恢复程度、后遗症、切口愈合情况、是否带有引流管等。

  (4)出院时医嘱:包括休息时间、饮食、治疗(药物剂量、疗程及其他)、劳动力鉴定、复诊时间及要求等。

  (5)记录日期、记录者签名。实习医师书写时须经上级医师审签(交病人保存的一份,上级医师签字用蓝笔)。

...
文章录入:凌云    责任编辑:凌云 
  • 上一篇文章:

  • 下一篇文章:
  • 发表评论】【加入收藏】【告诉好友】【打印此文】【关闭窗口
    最新热点 最新推荐 相关文章
    病案书写的一般要求及注意点
    住院期间病案书写的内容与要求
    病案书写规范传染病科病历
    病案书写规范结核科病历
    病案书写规范呼吸内科病历
    病案书写规范心脏内科病历
    病案书写规范消化内科病历
    病案书写规范肾脏内科病历
    病案书写规范内分泌内科病历
    病案书写规范血液内科病历
    本站部分内容来自互联网,如果侵犯了您的版权,请来信告诉我们,欢迎您提供意见和建议!医学考研网,执业医师,执业药师,执业护士 站长:凌云 皖ICP备06007007号