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  皮肤科病历--各专科病历的书写要点           ★★★ 【字体:

皮肤科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-3-5 6:24:27 技能论坛

 1.现病史

  (1)发病的原因和诱因:如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。

  (2)疾病的初发情况:病期、部位、损害性质、前驱症状等 。

  (3)疾病的发展情况:皮疹的发展顺序、速度和规律。

  (4)自觉症状:主要症状及伴发的其他系统症状。

  (5)发病后的治疗情况:方法、药名、剂量、效果及反应。

  (6)复发情况及规律。

  (7)传染性皮肤病应详细询问传染源、传播途径和传播方式。

  2.过去史

  以往有无类似病史:过敏性皮肤病(如药疹、接触性皮炎)应详细询问过敏史。

  3.个人史

  职业、婚姻、嗜好、文化程度。

  4.家族史

  近亲及远亲中有无同本病相关的病史、父母是否近亲结婚。

  5.专科检查

  观察皮疹应注意下列特点:

  (1)部位:按解剖部位描述。

  (2)性持:区别是原发疹还是继发疹,是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。

  (3)形态:圆形、椭圆形、多角形、环形、线形、不规则形等。

  (4)数目:可数或不可数,数目少应直接记数。

  (5)大小:用cm或mm表示,也可用实物比喻。

  (6)色泽:除区别颜色外,应注意表面光泽。

  (7)皮损边缘和界限:清楚、不清、整齐、不整齐。

  (8)表面情况:干燥、湿润、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花状等。

  (9)分布:全身性、局部性、单侧性、对称性,是否沿神经、血管和淋巴管走行分布等。

  (10)排列:线状、带状、环状或弧状,散在或融合,孤立、群集或不规则。

  (11)基底情况:狭窄或宽阔,有无蒂及浸润等。

  (12)有无感觉障碍,必要时进行痛、触和温觉检查。

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文章录入:凌云    责任编辑:凌云 
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