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  口腔科病历的规范书写--第一节 口腔科病历书写的重点要求           ★★★ 【字体:

口腔科病历的规范书写-第一节 口腔科病历书写的重点要求

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-2-2 16:06:27 技能论坛

口腔科病历的规范书写

第一节 口腔科病历书写的重点要求

1. 一般资料及病史
(一)   常规资料
包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。这些项目对每一个患者都是不可缺少的,它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。 医 学 全 在 线www.med126.com

1、  年龄:青少年性牙周炎好发于年轻人,而口腔癌多见于老年人。

2、  性别:白斑多见于男性,而播散性红斑狼疮主要是女性患者。

3、  民族:由于长期生活环境不同,患者体质及对疾病的感受性也不同,例如藏族的患龋率较汉族低。又如牙骨质瘤常见于黑种人。

4、  职业和劳动条件:有些疾病与职业有关,例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。

5、  出生地、成长地或久居地:某些地区由于饮水及食物种类关系,可以影响牙疾病的发生。

    例如饮水中含氟量过高会引起斑釉症;因食物中缺乏维生素C等营养成分,而使牙龈炎或牙周炎特别严重。


(二)   主诉

  用患者的语言,简明扼要地记录。例如:“一周来左上后牙遇冷热痛”,“左舌缘溃烂已3个月”。

(三)   现病史

  包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。例如:“左舌缘溃烂已3个月,溃疡逐渐扩大,有自发痛。检查时溃疡大小为1.5cmx1cm,边缘不整,有到悬,低面不平,有无数小结节,表面被覆污秽黄色假膜,基底不硬”等等。在本栏内不要记录所有的口腔情况,因为这样不仅浪费时间,而且还容易遗漏。

(四)   既往史

  既往史包括的内容见前述章节,在本栏内应将有关的重要部分记录下来。例如:“一年前患过浸润性肺结核”,“注射链霉素时发生过敏性休克”等。

(五)   家族史

  家族中若有类似患者的疾病,应记录在本栏。

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