医师临床技能：全身体格检查

检查胸廓扩张度，两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm。然后嘱被检者作深呼吸动作，比较两手的动度是否一致。
将双手掌置于被检者胸部的对称位置, 嘱其以同等强度发“yi”长音, 并双手作一次交换，以排除两手感觉的误差。检查上、中、下三部位，比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。
双手掌置于被检者胸廓下侧部, 嘱其深吸气, 触诊有无胸膜摩擦感。
检查胸部叩诊音分布, 以胸骨角为标志，确定肋间隙。板指与肋骨平行，由第1肋间至第4肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原则叩诊。注意叩诊音改变及板指的震动感。 医 学 全在线www.med126.com
肺下界叩诊, 按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。被检者平静呼吸，检查者板指贴于肋间隙，自上而下,
由清音叩到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记，数肋间隙并作记录。
肺部听诊按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位。比较两侧的呼吸音有无异常变化，是否有呼吸音以外的附加音（干、湿性罗音），必要时嘱被检者作深吸气动作。

检查语音共振。听诊器体件位置同语音震颤的检查，上、中、下三个部位，从内到外。嘱被检者以一般的声音强度重复发“yi”长音，作两侧对比，有无增强或减弱。嘱被检者深吸气，在下侧胸壁听诊有无胸膜摩擦音。

检查者下蹲，以切线方向观察心前区是否隆起、观察心尖搏动的位置、强弱和范围及心前区有无异常搏动。

手掌置于心前区，注意心尖搏动的位置和有无震颤。示指和中指并拢，用指腹确定心尖搏动的位置、范围，是否弥散，有无抬举性搏动，确定心前区异常搏动（包括剑突下搏动）。用手掌在心底部和胸骨左缘第3、4肋间触诊，注意有无震颤及心包摩擦感。必要时用手掌尺侧（小鱼际）确定震颤的具体位置，判定收缩期还是舒张期。

心脏叩诊先叩左界, 从心尖搏动最强点外2～3cm处开始，沿肋间由外向内。叩诊音由清变浊时，翻转板指，在板指中点用标记笔作标记。如此自下而上，叩至第2肋间。叩右界则先沿右锁骨中线,
自上而下，叩诊音由清变浊时为肝上界, 于其上一肋间（一般为第4肋间）由外向内叩出浊音界，上移一个肋间，于第3、第2肋间由外向内叩出浊音界，并分别作标记。然后标出前正中线和左锁骨中线，用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁骨中线与前正中线间的距离，并记录。
心脏听诊先将听诊器体件置心尖搏动最强的部位。听诊心率(1分钟)、心律、心音（强度改变、心音分裂、额外心音）、杂音。然后依次在肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间）、主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）、主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3肋间）、三尖瓣区（胸骨左缘第4、5肋间）听诊。注意A2与P2的强度比较，心音分裂与呼吸的关系。如听到杂音，应认真辩别其最响的部位、时期、性质、传导、强度及与体位、呼吸、运动的关系。在胸骨左缘3、4肋间听诊心包摩擦音。

嘱被检者坐起, 两手抱膝，暴露背部, 视诊皮肤。双拇指在第10肋水平，对称性地把手掌放在背部两侧，两拇指间距约2cm，两手向脊柱方向推挤，使皮肤松弛致双手大拇指掌侧缘平行。然后嘱被检者作深呼吸动作，比较两手的动度是否一致。
检查者两手掌置肩胛下区对称部位，请被检者发“yi”音，然后两手交换，请被检者以相等强度重复发“yi”音，比较两侧语音震颤是否相等。
背部叩诊肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下共4 点，先左后右。比较叩诊音的分布是否正常。

请被检者上臂自然下垂贴于胸侧壁，检查者握其肘，稍作内收外展动作，另一手触摸肩胛下角，在上臂自然下垂时确定肩胛下角位置，通过此角的垂线为肩胛线。沿肩胛线自上而下,
叩出平静呼吸时的肺下界。 嘱被检者作深吸气后屏住呼吸, 迅速沿左肩胛线自上而下叩至浊音区,
翻转板指, 在其中点作一标记。恢复平静呼吸，再嘱其深呼气后屏气, 迅速沿左肩胛线自上而下叩出浊音区，翻转板指,
再作标记，嘱被检者恢复正常呼吸。数肋间，用直尺测量两个标记间的距离，即肺下界移动范围。再叩右肩胛线处肺下界及深吸气、深呼气末的肺下界，数肋间，测量右肺下界移动范围。作记录。

听诊肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下共4 点，注意双侧对称部位的呼吸音是否异常，有无干、湿性罗音。嘱被检者以相同的声音强度发“yi”长音，在肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区左右共4点对比两侧语音共振有无增强或减弱。

用双拇指按压背部第12肋与脊柱夹角的顶点（即肋脊点）和第12 肋与腰肌外缘的夹角顶点（即肋腰点），同时询问被检者有无疼痛。用左手掌平放在左肋脊角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背，询问有无疼痛，即肾区叩击痛。然后检查右侧有无叩击痛。

请被检者前后左右活动颈部及腰部，观察脊柱的活动度，有无活动受限。检查者用手指沿脊柱的棘突以适当的压力从上向下划，观察划压后皮肤出现的红色充血线，判断脊柱有无侧弯。检查者用拇指自上而下逐个按压脊柱棘突及椎旁肌肉直至骶部，询问有无压痛。先用间接叩击法，嘱被检者坐正，将左手掌置于被检者头顶部，右手半握拳叩击左手背。观察被检者有无疼痛，疼痛部位多示病变位置。然后用叩诊锤直接叩击胸椎和腰椎体的棘突，询问有无叩击痛。如有压痛或叩击痛，则以第7颈椎棘突为骨性标记，计数病变椎体位置。

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