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病历书写范例
文章来源:本站收集 更新时间:2006-5-14 8:37:59 技能论坛

 

病历书写范例
●住院志

  患者×××,女性,60岁,已婚,汉族,农民,现住河北省××县××村。主因×××于2000-5-10,9:00入院。
  患者缘于……
1.呼吸系统:发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等;
2.消化系统:反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、色、量)、腹痛、腹泻、里急后重等;
3.心血管系统:头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘憋、心悸、气短、大汗等;
4.神经系统:言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。
……曾于当地诊所诊断为“×××”,给予××等药物治疗(具体药量不详),无明显好转,为进一步诊治而来我院。
  自发病以来,一般情况可,精神、食欲、睡眠、大小便
  即往患者  ,否认肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤及药物过敏史。
  生于原籍,久居本地,未到过疫区及牧区,无烟酒嗜好,月经14(3-5/28)55,孕3产3,子女健康,家族中无传染病及遗传性疾病记载,无同类疾病记载。
  体格检查
  T P R BP
  发育正常,营养中等,(自动、端坐、强迫、平卧)体位,神志(清楚、不清),查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节,周身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无(充血、苍白),两侧瞳孔等大正圆,对光反射(灵敏、迟钝、消失),耳鼻未见异常,口唇无发绀,咽无充血,两侧扁桃体不大,颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,两侧呼吸动度一致,语颤无增强及减弱,双肺叩清音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音(清或粗),(可或未)闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,未触及震颤,心界不大,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,叩鼓音,肝区无扣击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在,肛门、外生殖器未见异常,脊柱、四肢无畸形,双肾无扣击痛,关节无红肿,肌张力正常,活动自如,双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在,双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。
  初步诊断:
  ×××
  医师签名
  2000-5-10

●病程记录
  2000-5-10,9:00
  患者×××,女性,60岁,主因×××于2000-5-10,9:00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……,初步诊断……给于……治疗,进一步完善各项辅助检查。

●出院记录单
入院时情况:包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。

住院诊治经过:根据患者症状、体征、辅助检查结果,初步诊断为……给予……治疗,第×天(病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等)

出院时情况:自觉症状、体征、一般情况好转,食欲转佳,体温、肺、心、腹,辅助检查结果

●会诊意见
敬阅病史如上,既往及现病史
查体情况……余同前
诊断:
建议:1.注意休息,防止劳累;2.注意饮食3.口服药物4.病情变化,及时随诊。

●出院病历排列顺序
1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10.治疗记录(长期医嘱、临时医嘱)11.体温单

●门诊病历要求
1.时间
2.主诉[空2格]
3.现病史[空2格]
4.既往史及个人史(简要)[空2格]
5. T P R BP(必要时)[空2格]
6.体格检查及辅助检查(扼要)[空2格]
7.初步诊断(右侧)
8.处理(左侧)[空2格]
9签名(右侧)

特别说明:由于各方面情况的不断调整与变化,医学全在线所提供的所有考试信息仅供参考,敬请考生以权威部门公布的正式信息为准。
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文章录入:凌云    责任编辑:凌云 
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