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内科主治医师考试《答疑周刊》2018年第6期

内科主治医师《答疑周刊》2018年第6期

问题索引:

问题索引:

一、【问题】慢性肺源性心脏病的病因?

二、【问题】慢性肺源性心脏病的发病机制和病理?

三、【问题】慢性肺源性心脏病临床表现?

四、【问题】慢性肺源性心脏病的实验室及其他检查?

五、【问题】慢性肺源性心脏病的诊断与鉴别诊断?

六、【问题】慢性肺源性心脏病的治疗?

具体解答:

一、【问题】慢性肺源性心脏病的病因?

【解答】病因

按原发病的不同部位,可分为几类:

(一)支气管、肺疾病 COPD最多见,其他支气管扩张肺结核、肺纤维化等。

(二)胸廓运动障碍性疾病 较少见,严重胸廓或脊柱畸形、神经肌肉疾患。

(三)肺血管疾病 较少见,如慢性血栓栓塞性肺动脉高压、特发性肺动脉高压等。

(四)其他 如原发性肺泡低通气和睡眠呼吸暂停低通气综合征等。

二、【问题】慢性肺源性心脏病的发病机制和病理?

【解答】发病机制和病理

(一)肺动脉高压的形成

1.肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧、高碳酸血症使肺血管收缩是肺动脉高压最主要的原因。

2.肺血管阻力增加的解剖学因素 系指肺血管解剖结构的重塑,是肺动脉高压的重要因素。

3.血液黏稠度增加和血容量增多。

(二)心脏病变和心力衰竭 肺循环阻力增加时,出现右心室肥大、扩张。严重时出现右心衰竭。

(三)其他重要器官的损害 缺氧和高碳酸血症可影响脑、肝、肾、胃肠及内分泌、血液系统,引起多脏器功能损害。

三、【问题】慢性肺源性心脏病临床表现?

【解答】临床表现

(一)肺、心功能代偿期 主要症状为慢性咳嗽、咳痰、气促、活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。心脏病的体征有肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区收缩期杂音或剑突下心脏搏动,部分患者有颈静脉充盈,肝界下移。

(二)肺、心功能失代偿期 可有呼吸衰竭、心力衰竭临床表现,如明显气促,心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。体征:颈静脉怒张,心律失常,剑突下可闻及收缩期杂音,肝大,肝颈静脉回流征阳性,下肢水肿

四、【问题】慢性肺源性心脏病的实验室及其他检查?

【解答】实验室及其他检查

(一)X线检查 ①右下肺动脉干扩张,其横径或右下肺动脉横径与气管横径比值>1.07,或动态观察右下肺动脉干增宽>2mm;②肺动脉段明显突出或其高度>3mm;③中央肺动脉扩张和外周分支纤细,形成“残根”征;④圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或其髙度>7mm;⑤右心室增大征。具有上述任一条均可诊断。

(二)心电图检查 ①额面平均电轴>+ 90°;②V1R/S≥1;③重度顺钟向转位(V5R/S ≤1);④RV1+SV5≥1.05mV;⑤aVR R/S或R/Q≥1;⑥V1~V3呈QS、Qr或qr;⑦肺型P波。

具有一条即可诊断。

(三)超声心动图 ①右心室流出道内径≥30mm;②右心室内径≥20mm;③右心室前壁厚度≥5mm或前壁搏动幅度增强;④左、右心室内径比值<2;⑤右肺动脉内径≥18mm或肺动脉干≥20mm;⑥右心室流出道/左心房内径>1.4;⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者。

(四)血气分析 失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症。

(五)血液化验 红细胞及血红蛋白可升高;合并感染时白细胞总数增高,中性粒细胞增加。

(六)其他病原学、肺功能。

五、【问题】慢性肺源性心脏病的诊断与鉴别诊断?

【解答】诊断与鉴别诊断

(一)诊断 根据患者有慢阻肺或慢性支气管炎肺气肿病史,或其他胸肺疾病病史,并出现肺动脉压增高、右心室增大或右心功能不全的征象,心电图、X线胸片、超声心动图有肺动脉增宽和右心增大、肥厚的征象,可以作出诊断。

(二)鉴别诊断 与冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病原发性心肌病等相鉴别。

六、【问题】慢性肺源性心脏病的治疗?

【解答】治疗

(一)肺、心功能代偿期 增强免疫功能,预防感染,加强康复锻炼和营养,可给予长期家庭氧疗或家庭无创呼吸机治疗。

(二)肺、心功能失代偿期

1.控制感染 参考痰菌培养及药敏试验选择抗生素。

2.控制呼吸衰竭 扩张支气管、祛痰;合理氧疗纠正缺氧,需要时给予无创正压通气或气管插管有创正压通气。

3.控制心力衰竭 利尿药、正性肌力药、血管扩张药。

4.防治并发症 肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克消化道出血弥散性血管内凝血、深静脉血栓形成。

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