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内科主治医师考试《答疑周刊》2017年第13期

内科主治医师《答疑周刊》2017年第13期

问题索引:

一、【问题】稳定型心绞痛的诊断与鉴别诊断?

二、【问题】稳定型心绞痛的治疗?

具体解答:

一、【问题】稳定型心绞痛的诊断与鉴别诊断?

【解答】诊断和鉴别诊断

(一)诊断 根据典型心绞痛的发作特点,结合年龄和存在冠心病危险因素,一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见ST段压低,T波平坦或倒置,发作过后数分钟内逐渐恢复支持诊断。心电图无改变的患者可考虑作心电图负荷试验。冠脉CTA有助于无创性评价冠脉狭窄程度及管壁病变性质和分布,冠脉造影可以明确冠脉病变的严重程度,有助于诊断和决定进一步治疗。

(二)鉴别诊断

1.急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相仿,性质更剧烈,持续时间更长。有典型心肌梗死心电图表现,伴有动态演变,心肌坏死标记物明显增高。

2.其他疾病引起的心绞痛 包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、急性心包炎等,可据原发病鉴别。

3.肋间神经痛 疼痛常累及1〜2个肋间,为持续性刺痛或灼痛,随咳嗽、用力、呼吸身体转动加剧,沿神经处压痛。

4.心脏神经症 多见更年期女性,发生于劳力后,为左乳房下、心尖部附近短暂刺痛或持续隐痛,疼痛部位常变动。

5.不典型疼痛 还需与食管病变、肠病、消化性溃疡、胆管及胆囊病变、颈椎病带状疱疹等鉴别。

二、【问题】稳定型心绞痛的治疗?

【解答】治疗

治疗原则是改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧,同时预防心肌梗死和死亡。

(一)发作时的治疗

1.休息 发作时立刻休息,症状即可逐渐消失。

2.药物治疗 较重的发作,可使用作用较快的硝酸酯制剂。

(1)硝酸甘油:可用0.3〜0.6mg,置于舌下含化,迅速为唾液所溶解而吸收,1〜2分钟即开始起作用,约半小时后作用消失。

(2)硝酸异山梨酯:可用5〜10mg,舌下含化,2〜5分钟见效,作用维持2〜3小时。还有供喷雾吸入用的制剂。

在应用上述药物的同时,可考虑用镇静药。

(二)缓解期的治疗

1.生活方式的调整 宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食,戒烟限酒。调整日常生活与工作量;减轻精神负担;保持适当的体力活动。

2.药物治疗 改善缺血、减轻症状的药物。

(1)β受体阻滞剂:阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用,减慢心率、降低血压,减低心肌收缩力和氧耗量,还减低运动时血流动力的反应,使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少;使不缺血的心肌区小动脉(阻力血管)缩小,从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环(输送血管)流入缺血区。使用本药要注意:①本药与硝酸酯类合用有协同作用;②停用本药时应逐步减量,如突然停用有诱发心肌梗死的可能;③低血压、支气管哮喘以及心动过缓、二度或以上房室传导阻滞者不宜应用。

(2)硝酸酯制剂:为内皮依赖性血管扩张剂,能减少心肌需氧和改善心肌灌注,从而减低心绞痛发作的频率和程度,增加运动耐量。

(3)钙通道阻滞剂:抑制心肌收缩,减少心肌氧耗;扩张周围血管,降低动脉压,减轻心脏负荷;改善心肌的微循环。更适用于同时有高血压的患者。

(4)曲美他嗪:通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢,改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血。

预防心肌梗死,改善预后的药物有:

(1)阿司匹林:通过抑制环氧化酶和血栓烷A2的合成达到抗血小板聚集的作用,所有患者只要没有药物禁忌证都应服用。

(2)氯吡格雷:通过选择性不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷受体而阻断ADP依赖激活的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物,有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷替代治疗。

(3)β受体阻滞剂:长期服用可显著降低死亡等心血管事件。

(4)他汀类药物:有效降低TC、LDL-C,还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用。

(5)ACEI或ARB:可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件的相对危险性显著降低。

3.血管重建治疗

(1)经皮冠状动脉介入治疗:随着技术的进步,介入治疗效果不断提高,不仅可以改善生活质量,而且可以明显降低高危患者的心肌梗死的发生率和死亡率。

(2)冠状动脉旁路移植术。

(3)心脏康复:运动锻炼疗法,谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的形成,提高体力活动的耐受量而改善症状。

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