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内科主治医师考试—病毒性肝炎

来源:医学全在线 更新:2008-10-26 卫生资格考试论坛

一、病原学

  (—)甲型肝炎病毒(HAV)

  HAV属小核糖核酸病毒科,为嗜肝RNA病毒,直径27~32nm,基因为单股RNA,长7.5kb.主要在肝细胞浆中复制,经胆汁从粪便中排出。只有1个抗原抗体系统。感染后产生的IgG抗体,可存在多年,有保护力。IgM抗体仅存在3~6个月,有现症感染意义,故可用做诊断方法。已有组织培养,便于疫苗制备。

  (二)乙型肝炎病毒(HBV)

  HBV属嗜肝DNA病毒科,直径42nm,亦称Dane颗粒。分包膜和核心两部分,包膜即表面抗原(HBsAg),核心部分有核心抗原(HBcAg)、e抗原(HBeAg)、HBV-DNA以及DNA多聚酶。基因为双股环状DNA,由3.2kb核苷酸组成,有4个开放读码框架,分别编码HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBxAg和DNA多聚酶。

  3个抗原抗体系统:

  ①HBsAg和抗HBs:急性病人HBsAg可持续存在数周,慢性病人则可持续阳性多年。抗HBs出现于HBsAg阴转后数周到数月,持续阳性可10年左右,抗HBs为有保护力的抗体。HBsAg有10个血清亚型,主要为adr、adw、ayr和syw 4种。我国以adr和adw为主。有A、B、C、D、E、F、G、H8个基因型,我国主要是B、C型。

  ②HBeAg和抗HBe:HBeAg阳性,说明HBV在复制。抗HBe出现于HBeAg阴转后。如果HBeAg阴转、抗HBe出现,同时HBv-DNA也阴转,则说明HBv复制减少或停止;但如HBV-DNA仍持续阳性,则说明HBV的前C区发生了变异,病毒仍在复制,仍有传染性。

  ③HBcAg和抗HBc:核心抗原存在于受染肝细胞核中,血液中无游离的HBcAg,故临床上一般不做HBcAg检测,而检测其抗体。IgM型核心抗体只出现于急性乙肝和慢性乙肝急性发作时,持续时间不长,代表有现症感染存在。IgG型核心抗体则可长期存在。这2种核心抗体均无保护力,不影响HBV的复制。如果只有低滴度的抗HBcIgG存在,说明既往感染过HBV.

  HBV-DNA存在于病毒的核心部分,血清中检出HBV-DNA和HBeAg,说明病毒在复制,而HBV-DNA为最敏感最直接的HBV指标。

  (三)丙型肝炎病毒(HCV)

  (四)丁型肝炎病毒(HDV)

  (五)戊型肝炎病毒(HEV)

  二、流行病学

  (一)传染源

  甲型肝炎:急性甲型肝炎病人为主要传染源。起病前2周到其后30日有传染性。

  乙型肝炎:急性、慢性肝炎病人及病毒携带者均为乙肝的传染源,后二者由于病毒长期存在血液中,实系更重要的传染源。医.学全.在.线www.med126.com

  丙型肝炎:急性及慢性丙肝病人,只要血中有HCV-RNA存在,均可为传染源。

  戊型肝炎:急性戊型肝炎病人起病前9日到病后8日均有传染性。

  (二)传播途径

  甲型肝炎和戊型肝炎主要通过粪-口途径传播。

  乙肝和丙肝主要经胃肠道外途径传播。

  (三)人群易感性

  甲肝的易感人群为幼儿及儿童,感染后可获稳固的免疫力。

  乙肝的易感人群从婴幼儿到青少年均易感。

  丙型肝炎多次输血及血制品者、静脉药瘾者为高危人群。

  戊型肝炎普遍易感,但儿童多表现为隐性感染,成年人特别老年人多表现为显性感染。

  三、临床表现

  (一)急性黄疸型肝炎

  潜伏期: 甲肝平均30天,乙肝70天,丙肝50天,戊肝40天。

  黄疸前期: 首先出现发热、全身不适、乏力等一般感染性全身症状,伴有食欲减退、恶心、呕吐、腹部不适等消化道症状。此期可持续5~7天。甲肝和戊肝起病多较急,症状亦明显,乙、丙、丁肝起病多较缓。

  黄疸期: 尿黄,巩膜及皮肤出现黄染,逐渐加重,2周左右达高峰。同时各项肝功能出现明显的异常。肝、脾可轻度肿大及触叩痛。本期可持续2~6周。

  恢复期: 黄疸逐渐消退,各项肝功能逐渐恢复正常,症状和体征也随之消失。本期持续4周左右。

  (二)慢性肝炎

  病期超过半年不愈者称为慢性肝炎。病原只限乙肝、丙肝和丁肝病毒。

  病情不重者,仅转氨酶、转肽酶、碱性磷酸酶等异常,病情重时亦可出现黄疸。病程久者血白蛋白减少,脾可肿大,面色发暗,尚可出现肝掌和蜘蛛痣。B超可发现门静脉和脾静脉的宽度增加。

  (三)重型肝炎

  1、急性重型肝炎: 以前无肝炎病史,患急性黄疸型肝炎后14天内出现黄疸急剧加深、消化道症状明显加重、肝脏迅速缩小、出血倾向严重,并出现精神神经症状,即肝性脑病的临床表现。凝血酶原活动度(PTA)<40%者。

  2、亚急性重型肝炎: 发生于急性黄疸型肝炎病期2周到6个月内,出现重型肝炎的表现。肝细胞坏死明显,但同时伴有增生,故肝脏无明显缩小。PTA<40%为重要指标。

  3、慢性重型肝炎: 原为慢性肝炎和/或肝硬化的病人或HBsAg携带者,出现亚急性重型肝炎表现,预后更差。

  四、诊断

  (—)流行病学史

  甲肝和戊肝病前可能有不洁饮食史,或与病人有密切接触史;乙、丙、丁肝病前可能有输血及血制品史,手术及注射史,或与病人(家人、亲友、同事)有生活密切接触史。乙肝可有家庭聚集现象。

  (二)临床表现

  急性肝炎既往确无肝炎病史。起病多较急,可有发热、全身乏力以及食欲减退、恶心、厌油等消化道症状,继之出现尿黄、巩膜、皮肤黄染。肝可轻度肿大伴触叩痛,部分病人脾亦可轻度肿大。半年以内完全恢复。

  乙、丙、丁型肝炎病人如既往己经感染,或此次病期超过半年仍未恢复者均为慢性肝炎。

  (三)实验室检查

  肝功能检查:①血清转氨酶升高;②血清总胆红素可增高到17.1~20.0umol/L以上;③碱性磷酸酶、转肽酶等可增高。④慢性者血浆白蛋白可减低。

  病毒学指标:甲肝应抗HAV-IgM阳性;乙肝应HBsAg、HBeAg和HBV-DNA阳性;丙肝应抗HCV和HCV-RNA阳性;丁肝抗HDV-IgM,HDAg阳性;戊肝则抗HEV阳性。

  五、鉴别诊断

  (—)溶血性黄疸

  (二)肝外梗阻性黄疸

  六、预防

  (—)甲型肝炎的预防

  1、甲型肝炎病人从起病后可隔离3周,以控制传染源。

  2、搞好饮食、饮水及个人卫生,搞好粪便管理、食具消毒等可有力地切断其传播途径。

  3、接种甲肝疫苗(有减毒活疫苗和死疫苗),可提高易感人群免疫力。

  (二)乙型肝炎的预防

  1、急性乙肝病人可隔离到HBsAg阴转。

  2、切断传播途径的措施,严格管理献血员,推广使用一次性输血、输液及注射器,手术器械严格高压消毒,不能高压消毒者可用含氯消毒剂浸泡。

  3、提高易感者的免疫力。

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