附件3：
医师定期考核个人述职表
| 姓 名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| 照 片 | ||||||
| 民 族 |
| 学历 |
| 学 位 |
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| 政治 面貌 | 首次注册时间 | |||||||||||
| 毕业学校 |
| 所学专业 |
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| 从事专业 |
| 技术职称 |
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| 工作单位 |
| 执业范围 |
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| 通讯地址 |
| 邮 编 |
| 电话 |
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| 本次考核周期（最近两年内)主要工作表现 | ||||||||||||
| 主要工作经历 及进修 情况 | 起止时间 | 工作或进修单位 | 从事何专业工作任何职 | |||||||||
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| 科研 成果 获奖 |
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| 发表 论文 及 著作 | 题 目 | 发表情况 | 第几作者 | |||||||||
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| 主要工作成绩 | ||||||||||||
| 工作 缺点 |
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| 良好行 为记录 | ||||||||||||
| 自我评定 | 1、工作成绩： □合格 □不合格 2、职业道德： □合格 □不合格 3、业务水平： □合格 □不合格 | |||||||||||
| 声明：本人已清楚知道《医师定期考核管理办法》的有关规定，认真核对了上述填写内容，确认以上内容真实可信，且为事实之全部，否则，本人愿承担相应的责任。 | ||||||||||||
| 签名： 日期： | ||||||||||||
注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充
