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中西汇通:020 AMI (3) 注意急性心包炎和急性心肌梗死的识别

[ 转载 ]

胸痛、心电图ST段抬高——注意急性心包炎和急性心肌梗死的识别

当前,急性心肌梗死溶栓治疗已成为急性心肌梗死的治疗常规,而且提倡尽早开始溶栓,将胸痛持续30分钟以上,心电图相邻两个或以上导联ST段升高≥0.2mV,只要无溶栓禁忌证者列为急性心肌梗死溶栓适应证,即应立即给予静脉溶栓治疗。然而,如果不仔细分析心电图,不详细询问病史,不仔细观察体征,容易将急性心包炎误诊为急性心肌梗死予以溶栓治疗。

有1例35岁男性患者,因反复胸痛、憋气11个月来我院就诊。

11个月前,患者游泳后突感胸骨后剧痛,在外院就诊,当时心电图示I、Ⅱ、aVF、V3~V9各导联ST段普遍弓背向下抬高0.2~0.5mV,诊断“急性前壁、高侧壁及下壁心肌梗死”,予尿激酶静脉溶栓治疗,溶栓后2小时心电图无明显变化。第三天心脏骤停,经复苏恢复。3周后超声心动图发现心包积液,左室功能正常,诊断“梗死后综合征”。1个月后心电图示肢体导联低电压,I、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V3~V9导联T波双向、低平或倒置。5个月后因大量心包积液行心包穿刺,放出血性积液550ml,按结核性心包炎三联抗结核药(链霉素异烟肼乙胺丁醇)及激素治疗。因肝功能异常,抗结核治疗时断时续,胸痛、胸闷症状日渐加重。

体格检查:T 37.3 ℃,P 120次/分,R 20次/分,BP 120/90mmHg,慢性病容,端坐呼吸,颈静脉充盈,肝颈回流征阳性,双肺清,心界增大,心率120次/分,律齐,心音遥远,腹软,肝肋下3cm,质中,脾未及,移动性浊音(-),奇脉(+),双下肢不肿。
辅检:心电图示肢体导联及胸导联低电压,T波普遍低平或倒置,超声心动图示大量心包积液,下腔静脉及肝静脉增宽。

心外科行剑突下心包开窗术,引流血性积液1500ml,心包活检病理检查示纤维素性坏死,淋巴及浆细胞浸润,心肌变性,间质充血水肿。术后11天复查超声心动图见少量心包积液,患者病情改善,继续抗结核治疗。

本例来我院时根据症状、体征、心电图及超声心动图诊断心包积液已不困难,问题在于11个月前患者起病时应如何准确鉴别急性心包炎和急性心肌梗死,当初的心电图表现为ST段多导联普遍抬高,无心肌梗死定位特征,这种弓背向下抬高,弥漫性的心肌损伤病变更符合急性心包炎而不像心肌梗死,当对心电图提出疑问时,应仔细结合年龄,询问病史,如冠心病的危险因素、近期是否有发热史、既往是否有结核史或结核病接触史等。体格检查时应注意颈静脉是否充盈,心界是否随体位改变,心音改变及奇脉等。对这样一例35岁青年患者,心电图更符合急性心包炎时,应申请超声心动图检查,只要想到心脏超声检查,就能明确心包积液的诊断,因此可避免将急性心包炎误诊为急性心肌梗死而予溶栓治疗,在有血性心包积液的病人溶栓治疗应列为禁忌。

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半年前我院急诊遇到一例65岁的女性病人,因胸痛5小时来诊,伴憋气,血压70~80/50~60mmHg,心电图示胸前导联ST段弓背向下抬高,考虑急性前壁心肌梗死应予静脉溶栓治疗,但患者有低血压,心界似大,心前区闻及轻度收缩期杂音,为慎重起见先检查超声心动图然后再决定溶栓治疗,心脏超声检查发现大量心包积液,下腔静脉增宽。患者的低血压是心包填塞的结果,立即住院行心包穿刺,解除心包填塞后,血压立即恢复正常,心包积液血性,经检查未找到肿瘤证据,按结核性心包炎抗结核治疗,出院时心包积液基本吸收,病情稳定。本例由于做了超声心动图检查,纠正了诊断,避免了错误的溶栓治疗。如果溶栓治疗后发现血性心包积液,使诊断更复杂化,会误认血性心包积液为溶栓的并发症,故在诊断急性心肌梗死时只要有丝毫怀疑,应尽快做超声心动图检查。

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这个应该是基础功的问题。学过西医的都应该知道。而且问病史也不同的,心梗急性起病,而心包积液相对较慢。而且心包积液有几个体征:奇脉(吸停脉)、心包摩擦音,心梗不会有,除非心梗合并了室壁破裂,引起心包积液,但那个病情又要严重得多。

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  谢谢 学习了! 这久遇到一80高龄病人,房颤,合并心肌缺血,原先考虑低钾,钾补上去了,心脏无变化,心率偏慢,没有考虑复律。心超检查提示:中等心包积液,二尖瓣,三尖瓣关闭不全。现在无法!
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