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仲景原文:随师偶得 ——读《伤寒论》第20、25、26条有得



今日跟诊黄仕沛老师,一个远在长沙的一家三口慕名来诊。其儿子,4岁,平素汗多,吹风易感冒发烧。之前服用过桂枝汤,桂枝加附子汤,白虎加人参汤,罔效。因为患儿之前服用过的处方虽无效,但也属于经方,黄老师很感兴趣,诊疗之余,随口就说起了《伤寒论》第20、25、26这几条条文。
这3条条文有一个共同点,都是误汗或者是服桂枝汤不得其法。
先看20条:太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。本条的病因,就是发汗太过,而发汗太过的原因有很多种,如素体阳虚而误用汗法;或是表虚桂枝证却误用麻黄汤等发汗峻剂;或者是病轻药重,发汗过多;或者是服桂枝汤后将息不得法而汗出“如水流漓”。而20条所说的病因,我认为应属本为太阳病桂枝证,却误用麻黄汤发汗,腠理不固,从而出现汗“遂漏不止”。“小便难”也可认为是发汗过多,血容量不足,脱水导致。故在桂枝汤的基础上加用附子来止如水流离之汗。
而25条:服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。 此条文的病因明显就是服桂枝汤不得法导致的,桂枝汤后面将息法云“温覆令一时许,遍身微似有汗者益佳;不可令如水流离,病必不除。”黄老师指出读此条条文应注意参看桂枝将息法,仲景条文往往前后呼应。这里的“大汗出”就是“如水流离”,桂枝证不除,所以仍与桂枝汤,并且强调要按照将息法,“如前法”。 而另外一种情况是服桂枝汤不得法,却没有桂枝证,却是“若形似疟”,这时就要用桂枝二麻黄一汤来除未尽之表邪。
然而对于本条我一直有个问题,就是服桂枝汤后,脉洪大,仍与桂枝汤,却是叫我难以理解。桂枝汤证服桂枝汤发汗太过未必一定出现洪大脉,本人有深切体会,以往每次外感我即为典型桂枝汤证,发热,脉缓,汗出,恶风。服桂枝汤后发了大汗,汗出恶风马上减轻,脉象却无太大变化。而26条脉象也为洪大,却与白虎加人参汤。在《经方传真》一书上,冯世纶先生认为25条出现的脉洪大,可能是26条错乱所致。但黄老师却指出此2条之“脉洪大”并非错乱,而是仲景恰恰是刻意排比在一起,以示鉴别的。如此想来,确实如此,2条均为误汗而出现脉洪大,但是25条是脉洪大仍伴随着桂枝证的发热脉缓汗出恶风,而26条是脉洪大伴随着白虎加人参汤证的大烦渴不解。“脉洪大”是这2条的共同点,容易使人记住,但也容易使人混淆,故而将2条条文排比在一起,就是为了告知后人。
26条:服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。黄老师指出,25、26条都是服桂枝汤不得法而出现脉洪大,26条多一“后”字,乃是病不但不解,而且出现“大烦渴不解”,病情已经转化,成为了坏病。而本条的“大汗出后,大烦渴不解”与第20条的“发汗,遂漏不止”比较而言,白虎加人参汤证为伤阴,桂枝加附子汤证为伤阳,也是要随证治之。由此也可以看出,仲景书是“救误之书”(徐灵胎语)。临床上更重要的是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。也可以说,“经方不论因”。
所以伤寒条文宜在原文中去理解,伤寒论中相似条文往往差别一两个字,意思即大大不同,如25、26条的“后”字,还有31条:太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。与14条:太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。这两条的应注意这个“反”字,“反汗出恶风”,那就是说明一般的情况无汗恶风才是正常的,而汗出恶风却是不正常的,所以用了一个“反”字。此即黄老师所说的:宜以仲景解仲景!不可妄信历代著家之言。通过黄老师的提示,我细读这3条条文,愈加信服黄老师的解读伤寒论的方法之正确。

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“25条是脉洪大仍伴随着桂枝证的发热脉缓汗出恶风”——脉不可能既缓又洪大,如果洪大指的是芤脉,或许有用桂枝龙骨牡蛎汤的机会,却轮不到桂枝汤,可见25条原文是有问题的。黄老师曲为解释,恐不妥当。

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那上述长沙那个病人黄老师开的什么方

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马强:那上述长沙那个病人黄老师开的什么方?(2013-07-09 09:19)?700)this.width=700;" >

是啊,我也想知道!

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马强:那上述长沙那个病人黄老师开的什么方?(2013-07-09 09:19)?700)this.width=700;" >

竹叶石膏汤+麦门冬

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25条说如前法,明确说明是服药不得法;26条说大烦渴不解,明确说服桂枝汤时已经大烦渴了。是误治。

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coorus:“25条是脉洪大仍伴随着桂枝证的发热脉缓汗出恶风”——脉不可能既缓又洪大,如果洪大指的是芤脉,或许有用桂枝龙骨牡蛎汤的机会,却轮不到桂枝汤,可见25条原文是有问题的。黄老师曲为解 ..?(2013-07-09 09:06)?700)this.width=700;" >

这位朋友说的对,确实应该去掉脉缓才对,不是黄老师曲为解释,是我写错了

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黃老師治療長沙那位患者不是用竹葉石膏湯加麥門東湯,我寫錯了,應該是竹葉石膏湯加減,又出現一個錯誤,不好意思。患者服几付藥後,復診時出汗明顯減少了。

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学习了,看来学是读的太少了呀.
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