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您现在的位置: 医学全在线 > 中医理论 > 经方医学 > 正文:从心下悸动,辨桂枝甘草之用意
    

仲景原文:从心下悸动,辨桂枝甘草之用意

那你认为瓜蒂散证是什么病势呢?“桂枝降气冲,倒是学好了伤寒论”,你能说一说,气上冲喉咽不得息者,为什么不用桂枝降气上冲吗?
我就不相信一个人每天看病人70多个,还有体力认真看好每一个病人?我说的一天看病人70多个,是文革后期的事,不存在忽悠病人的问题。警察抓小偷,是专盯小偷的警察,警察能抓各式各样的犯罪嫌疑人,一抓都是一个准吗?张仲景都说伤寒方剂不能尽愈诸病了,我不相信谁比医圣还神,可以不用在“见病知源”上下功夫。

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瓜蒂散证根本不用降气冲,更谈不上用谁去降。

这个论坛上日诊数十人的不少,你不妨跟他们探讨,用什么方法可以日诊数十人却不影响疗效。
问一下见病不知源,是否也可以治好病,当然,这个源是什么,也有不同的理解。

我没有日诊数十人的体会,还真不好讲。

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那为什么瓜蒂散证不用降气冲,而桂枝汤证就要降气冲呢?
还有麻烦您一并讲一讲“卫阳亢与阳亢不是一个概念”是想说明什么问题呢?我所说的“阴虚阳亢”是针对的“荣弱卫强”的桂枝汤方证,及“血虚下厥,孤阳上出”的小柴胡汤方证,不知道先生所说的“卫阳亢与阳亢不是一个概念”,是不是用来否定桂枝汤证“营阴虚而卫阳亢”的病理状态呢?
按照胡老所说,小柴胡汤证是少阳证,少阳证病位在半表半里,那么小柴胡汤证的阳亢就是半表半里阳亢,请问先生,半表半里阳亢与阳亢是不是一个概念呢?
[ 此帖被李国栋在2011-04-04 19:29重新编辑 www.med126.com/zhuyuan/]

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我只是站在人体正气的角度来理解的,(跟楼主讨论问题才想到的,于临床未必有什么用处,应付一下楼主吧):
如果从正气的角度讲,气上冲,要看气上冲的目的是什么,要看气上冲在病机中是否为主要矛盾。
如果气上冲的目的是驱邪外出,而且是病机的主要矛盾,不仅不能降气冲,还要顺其势而为之,如瓜蒂散证。
如果气上冲的目的虽然是驱邪外出,但不是病机的主要矛盾,就要在解决主要矛盾的同时,避免影响其上冲,如桂枝汤证(胡老的讲稿你读了不下十遍,我就不多说了。)
如果气上冲的目的不是抗邪外出,而是被动的,不自主的,如大汗、大吐后,正气受伤被引动而上冲,就必须降冲气。如桂枝甘草汤、苓桂术甘汤等。
如果气上冲是因下后正气被激动所致,因药力向下,上冲必不剧烈,仍以下后精气虚、表未解为主要矛盾,处理方法同桂枝汤证。
“卫阳亢与阳亢不是一个概念”,只是提醒你阐述问题注意概念的内涵与外延,这样会使你的论点更符合逻辑,更有说服力,没有别的用意。

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于临床未必有什么用处的应付之词,您就没有必要费心回复了。而且您的回复也不是从一元论观点解释的。桂枝降冲气是不是桂枝的“下气”作用?桂枝“下气”与桂枝“发散宣通”是一种什么样的关系?从您的回复中也得不到答案。
卫阳亢与阳亢不是一个概念,那么半表半里阳亢与阳亢也不是一个概念。不知道您认为阳亢的概念是什么?而我认为,卫阳亢与半表半里阳亢,是确定了阳亢的具体部位,从而法定了治疗原则。

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医学上的一元论,是指着诊断说的,是将疾病的多种现象以一个主要诊断来概括,跟桂枝既能降气又能发散不是一回事,而且有些作用还要通过配伍来实现,胡老讲稿说的很清楚了,不知道胡老的讲稿算不算搞懂了桂枝汤的含义,如果依着胡老这种没弄懂的桂枝汤含义学伤寒,不知道会有什么结果。
“卫阳亢与半表半里阳亢,是确定了阳亢的具体部位,从而法定了治疗原则。”
某某阳亢,在概念上来讲,属于阳亢的范围,但阳亢不是某某阳亢;法定的是某某阳亢的治疗原则,而不是阳亢的治疗原则。

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桂枝升发宣通与“下气”是矛盾的,升发是宣散外邪,下气还怎么宣散?讨论问题应该是围绕问题,而不是围绕哪位名家如何说。
没有阳亢的范围,怎么指导临床呢?您不是最反对空论的吗?我们讨论的是桂枝证,您为什么要脱离桂枝证的主题呢?

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临床和理论确实有区别,“我就不相信一个人每天看病人70多个,还有体力认真看好每一个病人?”说明先生对临床医生水平和辛劳都体会不深,看见每天70多人排队,心里高兴象服激素一样,何惧体力不足?看见每天60%是复诊病人,这回头率不是天上掉下来的,是质量作保证的。
多临床才能多悟道!
明道再临证,感觉很美!
每天70以上病人,感觉也很美!
桂枝之辨,有梅核气的感觉,我会继续学习。


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“看见每天70多人排队,心里高兴象服激素一样,何惧体力不足?”这只是您作为旁观者的感觉,而体力不支,勉力支撑着看完所有的病人,累的头昏脑胀不想吃饭,是为医者多次亲口说的,也是同事们亲眼看见的“无可奈何、疲惫不堪”的感觉。不是象您想象的那样“心里高兴象服激素一样”。

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你太聪明了,我是实践者,不是旁观者,有空来作客,让你见识见识我和我的同事如何为每天70个以上病人服务的,欢迊!

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您太有能力了,仰慕!不过我没有时间去见识您的实践。我身边的同事每天看70个以上的病人有的是,这不是风景,是很烦的感觉。

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从医经历,对他的思维方式有很大的影响,日久都会形成一套适合自己的说理工具,只要他的最后指向是准确的就行。
我想楼主学医,可能不是从国家统编教材入手的,在统编教材上,这种矛盾是很正常的,而且有时还要当做中医的精妙来看,如果有时间,不妨看看。
不是我总拿名家说事,我有个很笨的逻辑,胡老成功了,我沿着他的路子走,虽然我没有胡老的悟性,不如胡老勤奋,但只要坚持,总会向成功靠近,并且少走弯路。
这里就牵涉到一个继承与发展的问题,刘老的“小疑小进、大疑大进、不疑不进”,我想应该建立在充分继承的基础之上,否则会走不少弯路。
有则改之,无责嘉勉吧。

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我最初学习,是1981年开始自学统编第四版教材,1984年又重新学习北京中医学院主编的刊授系列教材。2001年获得三部六病一书。2008年从网上获得胡老伤寒论讲稿。
我是在走了20年弯路以后,一个偶然的机会,获得三部六病学说的。以三部六病划分人体的阴阳表里寒热虚实,我以为是简明易懂,操作性比较强的学习方法。一直以为只有刘老是这样认识的,后来才知道胡老也是这样认识的。
三部六病一书,从1979年内部交流以来,20年没有正式出版,可能是有两个原因,一是只是雏形,还很不完善;二是恐遭众骂。如“学习理论的目的是指导实践,理论知识要用实践来检验来修正,一个传统的错误要想修正很困难,习惯势力的阻力是相当大的,但我们相信,通过医疗实践,医界有识之士一定会对《伤寒论》的学说有一个正确的认识。”(《三部六病》1985年内部交流版)
我所提出的桂枝损阳,也是这样,被多数人非议,认为我是标新立异,是出风头。其实我是一个比较喜欢安静的人,出风头不是我的个性。之所以在网上发帖,是因为一来方便,二来也比较安静。尽管也会招来骂声,但毕竟是听不见。只要有一个人了解了桂枝损卫阳的特性,我就没有白发帖。
桂枝损不损阳?看《金匮》怎么说:“妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。”妇人得平脉,是脉无病。阴脉小弱,是营阴不足。其人渴,乃阴虚而渴。不能食,是阴虚内热,食则热加,故食则呕吐,实乃胎热上冲,也是妊娠恶阻。无寒热,是无外感寒热。无外感寒热而恶心欲吐者,就是反应了妊娠初期妇人身体的生理变化,阴虚而阳亢,阳亢的表现是时时呕吐,即气上冲逆。此证桂枝汤主之。
《金匮》又说:“……以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复。大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。”小柴胡汤是用于清解半表半里之热邪。然而产妇血虚,并无外邪感染,那么柴胡清解的就是有余之阳热了。小柴胡汤损阳益阴,平复妇人阴阳的道理,不正是与桂枝汤损阳益阴,平复妇人阴阳,是一个道理吗?
所以,用好桂枝,将会解除诸多常见病。而不明桂枝特性,妄用桂枝补阳,可能会不自觉的犯错。至于认为气上冲者就是阳气虚,将桂枝用于“温补”气上冲者,那只是对气上冲的认识问题,无关紧要。但若将桂枝用于“温补”阴阳俱虚的里阴证时,恐会铸成大错。
感谢关注此帖!感谢批评意见!希望不要用词过激,比如“你太聪明了”之类用语。语言是心灵的写照,辱没别人,首先是辱没了自己。

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桂枝还有辛散之性。是否可把损阳理解为把阳气疏散输布,或发于外,则汗,或气化于下,则利小便。如此而和于阴呢?其结果可以视作损阳。但损阳的提法,的确容易造成误解。此与李兄探讨。

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引用第63楼槐杏于2011-04-05 17:11发表的  :
桂枝还有辛散之性。是否可把损阳理解为把阳气疏散输布,或发于外,则汗,或气化于下,则利小便。如此而和于阴呢?其结果可以视作损阳。但损阳的提法,的确容易造成误解。此与李兄探讨。 700)this.width=700;" >

桂枝辛散,是共识,历来都是这样讲的。桂枝疏散,是疏散的表部之郁,也就是桂枝其性走表。表郁可与桂枝,里郁不宜与桂枝。疏散表郁就是温通助表阳运行。然而助阳,并不是补阳。助阳输布,必然耗损阳气。我以氧气助燃的比喻,来形容桂枝助阳。以氧气助燃,是以燃料加速燃烧为结果的。以桂枝助阳,也是以阳气加速消耗为结果的。所以在表阳不足时,不宜用桂枝,如“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”头项强痛,翕翕发热,必有表郁,为什么去桂枝呢?我认为是在于“无汗”,翕翕发热,当有汗出,无汗者,反应了表阳不足,表阳不足者用桂枝攻表,则犯虚虚之戒;里阳虚衰时,也不可用桂枝,如“下利清谷,不可攻表;汗出必胀满。”下利清谷,是里阳虚衰,攻表伤卫,必损及里阳,造成汗出必胀满的“至虚有盛候”的状态。
总之,桂枝的功用,是疏泄而不是补益。以桂枝损阳为题,就是想明示“桂枝不是补药”,阳虚者需慎用桂枝。
我同意先生的看法,桂枝是通阳和阴。
我想强调的是,桂枝汤证的阴阳不和,不是阴阳俱虚,而是“荣弱卫强”。桂枝损阳,是在阳强的状态下,阳强而郁,就是阳邪,与桂枝通阳解郁,是损有余之阳。若阳不强,阳无余,自然不可用桂枝去损之了。
感谢先生的诚恳交流!

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引起争议的“罪魁祸首”,就是一个“损”字,他带有褒贬的感情色彩,让人看了很不舒服,尤其放在标题上,颇有标题党之嫌,以至于让我以为是写手。你这比“阴火”的概念,犹有过之。
向楼上这样描述,没人会说你标新立异、出风头。
其实我也是桂枝补阳的受害者,直到看了胡老的讲稿,才敢用。现在就有一个病人,桂枝体质、频发室早,典型的心下悸欲得按,用桂枝20g 炙甘草10g ,初小效,后改为桂枝60、炙甘草30,早搏戛然而止。
看先生的经历,是前辈,失礼之处甚多,抱歉!
[ 此帖被wchg70在2011-04-05 20:59重新编辑 www.med126.com/wszg/]

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  我既然敢写,就不怕被骂。有的骂人者,其本人就是“写手”。
 “损”字是贬义,那么“补”字就是褒义了?给大黄加上一个补字,看了会舒服吗?攻泄之药,其作用就是损,这是谈药物性能,与褒义、贬义无关。
这里没有前辈,大家都是网友,因为谁也不知道谁,平等讨论,氛围很好。无须致歉!
另“阴火”一说,也没有什么可以责怪的。阳中有阴,水火均可分阴阳。我的牙齿屡次痛不可忍,豁豁而痛,夜不能寐,含凉水、吃黄瓜都不成。含凉水只能得一时之快,吃黄瓜吃到胃脘痞塞,为治胃痞,服用补中益气丸,不料牙疼立解。以后每遇牙疼,就服补中益气丸,屡用屡效,可以说我这个牙疼,就是“阴火”作怪。若用寒凉泄火之法,无济于事,只能损胃。
[ 此帖被李国栋在2011-04-05 22:18重新编辑 www.med126.com/Article/]

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你的出发点是告诫别人,不要被桂枝补阳所误,桂枝损阳,在你的脑子里,已经顺理成章,因为你知道他的含义,但对你的读者来说,是个难以接受的名词。
从写文章的观点来看,采用这个名词确实不利于文章本身内容与价值的体现,除非是写给自己看的。
从推广技巧上来说,这种题目倒是吸引了眼球,增加了点击率。
你并没有理解我提到阴火,是什么意思,我的意思是:阴火的含义很有价值,但概念不容易让人理解。
[ 此帖被wchg70在2011-04-05 22:53重新编辑 www.med126.com]

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理论再多,比不上先生的补中益气汤治阴火案例更能说明道理。
理论再多,比不上wchg70先生的早博案例更直白明了。
这就是技巧!
之前冒犯,请先生多多包涵!在桂枝之辨中,我学到了先生很多经验,十分感激!

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桂枝加桂汤“所以加桂者,以能泄奔豚气也”(《伤寒论》),从其“泄”字来看,应是“发泄”之义,而不应是“泻下”之义。因发泄之义才符合桂枝辛散宣通之特性,所以不可能是泻下之义。发泄的作用是损而不是补;是向上向外,而不是向里向下。故桂枝“降气冲”的作用,是宣通外发,而不是“下气”。
气上冲者,桂枝加桂,说明两个意思。一是气上冲的部位比肌肉表部的部位偏于里,若不加桂,其外宣的力度不够,故需加桂。从苓桂味甘汤和苓桂枣甘汤之桂枝均与四两用于气上冲者,桂枝的用量都比桂枝汤的三两为多,可见加桂是增加外发的力度。那么桂枝甘草汤之重用桂枝顿服,其发泄之力更大,补阳一说更站不住脚。

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   其实这一条的泄字,也是我对桂枝降气冲感到困惑的地方,但桂枝降气冲,是胡老的主要观点之一,而且用与其相配套的理论指导临床,并无不妥,暂且兼收并蓄,留待学习深入后,再细细体会。
  补与泄相对,我还是不赞同楼主用损阳这个词。

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各类专业书籍之桂枝的功用都是“助阳”,甚至本草还说其“补中益气”。不说损阳,怎能表达词义?伤寒论方证治法就是通过“有余者损之,不足者补之”而调理阴阳之偏,从而平复阴阳。总不能说桂枝损阴吧。
平人之阴阳是谐和的。由于各种病理因素打破了阴阳谐和的状态,出现了阴阳或强、或弱的病态,所以就有了“损有余补不足”的法则。有余者就是邪,不损有余,不可能谐和阴阳。
[ 此帖被李国栋在2011-04-06 19:47重新编辑 www.med126.com/yishi/]

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揣着明白装糊涂。

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引用第72楼wchg70于2011-04-06 20:03发表的  :
揣着明白装糊涂。 700)this.width=700;" >

揣什么明白?装什么糊涂?

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桂枝所损之阳,非整体多余之阳,乃相对于营卫不和时相对多余之阳。其目的是损之以和阴,以平为期。桂枝所加之桂,发散郁阳以顺气。气顺则逆气自下。

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桂枝怎会伤其阳?不解,尤其是桂枝甘草汤,桂枝之辛配合甘草之甘,辛甘以化阳气,怎么会伤阳呢?


桂枝甘草汤的条文,“自冒心”的前面还有叉手,合起来意思应该是用手遮盖心部。《说文》冒:蒙而前也。引申为遮盖的意思,可万万不是当今所说的“冒出来”。所以更不可能是阳亢。


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桂枝性味本身就是辛甘,为什么一定要与甘草才是“辛甘以化阳气”呢?麻黄与甘草也是“辛甘以化阳气”吗?
冒:首先是向外透或往上升的意思。如冒汗,冒烟,冒火,冒气,冒泡、冒尖等。故“冒”是动的意思。自冒心就是自发的心动。不应把“自冒心”解释为“遮盖住心”。
自冒心的表现是心动悸。这里“自冒心”之“自”,与“自汗出”、“自下利”之“自”,是相同的意思,即没有外部原因地自发地表现。运动后的心动悸或受惊吓后的心动悸,就不能叫做自冒心。

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请教先生第28条,如果桂枝是去阳亢,为何在28条去之不用?且27条有小便不利,翕翕发热。而为何留芍?

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去桂,是因为“无汗”。
翕翕发热,当有汗出。翕翕发热而无汗者,是表阳不足,故去桂。
心下微痛,为阴血不足,脉络微急,故留芍药
头项强痛,也可以由营阴不足而引起。如“142.太阳与少阳并病,头项强痛,……当刺大椎第一间、……慎不可发汗;发汗则谵语、……”。

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心脏象抽水机,把营血从肝抽上心脏,营血却是从脾脏吸收到肝的。
营血象液化气,心阳象火炎,肺如氧气,如果心脏老是加大功率猛抽营血,伤了营血,没了液化气,火还会旺吗?桂枝是抽打心脏这匹快马的鞭啊。
甘草培土补虚。

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这几天还是再想李先生说的,再看看伤寒,有些道理。

但可不可以这样理解,桂枝的作用是宣发,升提。能把一切阻滞于内的邪气透散出出来?

我这里有个病例,是一个癌症化疗的病人

这病人刚乳腺癌手术化疗后,表现为少阴虚寒,我用四逆汤,3付阳气回复,舌质有了色泽,苔腻除,但继续服,出现燥热,舌红少苔,咽干口燥,胃痛,大便干,难以入睡,多梦,然后我用白芍60 生地30 玄参30   2付,服后燥热即除,浑身舒畅。


病人服药后觉得很舒服,要求再服药以巩固,我以为阳气阴液即回,此时当平调阴阳,用了桂枝汤,但服药后出现,口唇溃烂,周围起红包,又出现燥热,停药后自行缓解。


我以为这病历跟您的理论很有关系,先生能分析一下吗?


还有,兰洪喜先生写的真武汤治疗戴阳证,我以为潜阳的白芍,是不是和您的理论冲突呢?

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桂枝主要是用于透散寒邪,而要透散温邪就要用葛根
过用四逆汤,会出现阳复太过,反为温邪。里有温热,不可用汗法。因为温热在里,邪之出路在下,当清热泻火或清热滋阴。如伤寒论曰:“厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤”。温热在里,若反用汗法,必引发火热炎上,故会发生“口伤烂赤”。
举例之病案,用四逆汤出现了热象,那么滋阴泻火是对的。如果出现了谵语,还需考虑酌加大黄。病人没有表证,故不宜与桂枝汤。服桂枝汤出现“口唇溃烂,周围起红包”,还应是里有热的缘故。因为桂枝伤卫,表津徒伤,必使里热加深,化为火邪而酌烂口唇。
白芍潜阳作用的实现,是以补营阴为前提的。营阴不足者,才会发生阳不能入阴而亢奋在外的表现。
真武汤证是阴阳俱虚,故与附子回阳而不与桂枝散阳。桂枝汤证是“营弱卫强”,而不是营卫俱弱。
“书读百遍,其义自现”。伤寒论我读了50遍了,还需要再读50遍。每读一遍,都有新的发现、新的的体会和新的认识。读伤寒论,需要前后互参,才能“思过半矣”。
以上看法,仅供参考。

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要是这样我又不解了,如果桂枝是透散寒邪,你为何又在桂甘汤说是阳亢?

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李先生的说法越来越可被接受。散阳

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阳亢本身,就是自身调节或者说是抵抗邪气的一种反应。故表有寒邪,其阳亦亢。桂枝汤证是因为营弱卫强,在阳亢汗出的同时,也损了营阴,表现的是营阴不足不能舍阳的一种状态。所以,桂枝汤证虽有自汗出,却不能在汗出的同时,其病得解。与桂枝散卫阳,与芍药补营阴,就是调理营卫,在散邪的同时,使营阴得平,卫阳得秘,阴平阳秘,其病得解。
桂甘汤证亦是同理,甘草平不足之阴,桂枝散有余之阳。
个人看法,仅供参考。

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谢谢!又多一位知音。

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桂枝辛、温,宣散,升发阳气,过于升发就是损阳,这一点有道理。
桂枝能降冲逆,这一点也是有道理的,冲逆之气是邪气,本是不该发的,发汗太多,损伤肾阳,水不生木,肝阳不升则陷下,冲逆之气实际上就是贼风,肝郁化风上冲,导致心悸,桂枝能够升发正常的肝气,桂枝四两正是升发正常的肝阳,宣通之,甘草2两稳住中土,正规军到了,叛军必然回转,起到降冲逆之作用。

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气有余,便是邪。气向上冲,其势向外,法当向外通解。气冲之处,必有可冲之虚,甘草补虚,与桂枝相合,一泄一补,使有余者得泄,不足者得补,阴平阳秘,自无冲逆之机。

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受教颇深

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近代 区别,直径1cm以下为桂枝枝皮为肉桂.伤寒中桂枝去粗皮当为肉桂加木心..桂枝温通经昹化饮主结气不补阳.附子补阳,助阳,温阳回阳.水饮痰湿阻碍阳气用桂化饮通咏,多配苓朮.附子补阳多配干人参.主治不同,/心悸淁饮阳衰皆可引发,用桂用附有别,也有同用机会.

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学习了。我有个疑问,不知李老师所说的“桂枝”是现在用的桂枝还是肉桂?虽然我觉得您说的有道理,但是还是难以完全接受,因为桂枝明明是有比较明显的甜味的,是否可以作为“补益”的一个证据。不过桂枝的作用确实难以说明白。很多人说“降冲气”,但是“酒客”服桂枝汤反而会吐;而且《伤寒论》说“反与桂枝欲攻其表”,我不知桂枝到底是向上多一些还是向下多一些,还是像某些药“能升降诸气”……如果用到黄元御的观点倒很容易解释:一气周流,有升就有降,升处障碍,不但不升,也可能仅表现为不降,那么把该升的升上去,不降的自然就降了……但我觉得这种解释太有诡辩意味,最好不要轻易用,否则理论就真成了一团浆糊……再者,如果可以,能否列举一两个使用桂枝不当而坏事的例子?我对桂枝的禁忌不太明了,希望老师有时间解答一下我的疑惑。

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有甜味的东西,不一定都是有补益性的东西。比如糖精味道甜,却没有补益性。所以,补益与否,要看实际作用。性能升散就是升散,若说升散以后就能沉降,那么这样的理论就没有实际意义了,因为这不具有明确的指导意义,似是而非。桂枝降冲气,亦是升散有余之气的作用。有余之气经过升散发泄,其气不强,就不会上冲了(伤寒论谓之:所以加桂者,以能泄奔豚气也)。同理,桂枝甘草治悸,桂枝也是发泄而不是补益,起补益作用的是甘草而不是桂枝。《金匮》半夏麻黄丸也治悸,是不是可以说麻黄也补益呢?
我说的桂枝就是现在用的桂枝,不过肉桂也同此理。使用桂枝不当的例子现在还不能公开,请见谅!医生日常诊疗,犯小错是常有的事。犯小错,就算坏事也坏不到哪里去。但是治疗急危重症,绝对不能犯错,否则后果严重。
桂枝的禁忌主要有3条:1是内热盛者如口渴便秘汗出不恶寒;2是里寒盛者如下利清谷不能饮食;3是气血俱虚者如伤寒论第28、29条所示。
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