L女士，45岁。疲乏无力4月余，2013年9月5日查抗甲状腺球蛋白抗体2117（0-115)，抗甲状腺过氧化酶抗体105.1（0-34)，9月10日查促甲状腺素受体抗体0.29（正常值小于1)，专科诊为可疑桥本
甲状腺炎并有甲减。她说人特别困，乘公交车时经常睡着。平素头晕，心慌，汗多，晨起眼泡肿，大便不成形，月经周期22-25天，经期5天，经量大。皮肤虽白而无光泽，脉沉。处方：制附片15g
白术30g
白芍30g
茯苓30g干
姜15g，每天一剂，每周服5天。10月12日复诊：药后疲乏无力感明显减轻，此次月经量也明显减少。
L女士，23岁。发现甲减6年。身高167 cm ，体重77 kg，面色黄，皮肤粗糙。2013年6月24日初诊：主诉也是易疲劳，平时汗少，运动后汗亦不多，关节酸痛，脱发，头屑多，没有饥饿感，无口渴，不思水。舌体胖，舌红。处方也是真武汤，不过加
麻黄、
细辛、
甘草、
红枣：生麻黄10g制附片15g北细辛5g白芍30g白术30g茯苓15g
干姜10g生甘草5g红枣20g，7剂。7月1日复诊：说服药2天症状即有明显改善，乏力减轻，食欲已恢复，晨起已有饥饿感，晚餐吃了也有饱感，面色改善，体重下降，关节已无不适。嘱原方续服，每周服5剂。11月4日来诊：说停药半个月后，以上症状反复。不过，令她高兴的是体重减至65kg，上肢皮肤已变光滑，已能有口渴感。
以上两人均是甲减，都用经方真武汤，不过，前者单用，后者合方。根据我的经验，真武汤是甲减的基本方之一，而个体差异明显者应该予以加味或合方。除了
麻黄附子细辛汤外，
四逆汤、甘姜苓术汤、
葛根汤、
五苓散、
当归芍药散等也有合方的机会。
前案是比较典型的真武汤证。多汗、疲劳、浮肿貌，很像
黄芪证，但这种疲劳感是精神上的疲劳，是附子证，是少阴病的“但欲寐”。那如此疲劳
嗜睡，为何不用麻黄附子细辛汤？那是因为其人汗多肤色白，阳气不足，不可用麻黄。再有，患者月经量多，当时我也犹豫过，能否再用真武汤？但根据脉不浮滑，面无光泽，让我断然否定热证，用真武汤后月经量居然减少。可见，甲减患者经血量多不避附子干姜。还有，多汗是真武汤的见证之一，有不少中老年妇女汗多，用黄芪方无效，用真武汤则随手而愈，其着眼点就是疲乏脉沉。
后案这位女士寒湿重表气实，其着眼点是无汗、皮肤干燥、
关节痛、口不渴。如此体质，单用真武汤就显得势单力薄了，故合麻黄附子细辛汤温经散寒发汗利水。而且，患者年轻气血旺盛表气充实，不避麻黄细辛。为何药后食欲恢复？是寒湿得化，脾阳振奋的原因，呵呵，也得解释一下为什么啊！
2013/11/8写于UA836航班上
