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医患杂谈:9.27辩证用药之脂肪肝讲课纲要

脂肪肝
    脂肪肝并非临床上一个独立性疾病,而是各种原因引起的肝脏脂肪蓄积过多的一种病理状态。正常肝脏所含脂肪约占肝重的3%~5%,若含量超过肝重的5%时,即称脂肪肝。严重者脂肪可达肝重的50%以上,其中主要是甘油三酯及脂肪酸。
  一、寻找病因研究病机脂肪肝的病因很多,我们从1000例临床观察和有关资料分析,大致有四个方面:
  1.营养失调:主要是营养过度,较长时期的高脂肪、高胆固醇高糖饮食;也有少数由于消化吸收障碍,食物中缺乏蛋白质、维生素等。  
  2.中毒:酒精中毒是饮酒国家居民中最常见的脂肪肝病因;某些抗生素,或某些化学药物。
  3.代谢、内分泌障碍:如糖尿病皮质醇增多症甲状腺功能亢进症、垂体前叶功能亢进症等。
  4.某些消化道疾病:如慢性溃疡性结肠炎、溃疡病等。
  脂肪肝的病机,多由膏粱厚味、酒食内积、肝郁气滞、胆失疏泄、脾不健运、痰湿内蕴、代谢障碍、冲任失调、气血不和、瘀阻肝络所致。
  脂肪肝的患者,大多形体肥胖,有的临床没有症状,有的表现腹胀、乏力、肝区胀痛、腰酸耳鸣嗜睡,也有失眠,表现很不一致。但B超,或Cr检查均确诊脂肪肝;血胆固醇、甘油三酯等也增高。舌质以暗红,舌苔以薄腻、薄白腻、黄腻为多见。脉象以细、细弦居多。
病案举例
    例1蒋某,男,51岁。
  1995年5月20日初诊,专科号229。
  在体检时B超发现脂肪肝。查血甘油三醣3.04mmol/
  。体形肥胖,口苦腰酸。脉细,舌质暗红,苔薄白腻。
  西医诊断:脂肪肝。
  中医辨证分析:痰瘀互结。肝络不和。
  治则治法:化痰活血,’疏理肝络。
  方药:决明子30克泽泻30克丹参10克生大黄克(后下) 白芥子30克莱菔子30克海藻30克荷叶10克郁金10克莪术10克药后感觉良好,其后,生大黄剂量逐步增加至40克,体重由79千克减至75千克。四个月后B超复查:肝脏脂肪浸润堆积现象消失。临床口不苦,腰不酸,舌不腻。血脂恢复正常。  、按:脂肪肝古代无此病名,现代却成了文明时髦病之一。或云:属于“痰证”,因痰证泛指痰涎停留于体内的病证,多因脏腑气化功能失常,水液吸收排泄障碍所致。或云:应属“瘀证”,因瘀证含有瘀积之义。由于血液运行受阻而滞留于经脉内,以及瘀积于器官内,现代研究又认为代谢障碍所引起的组织病理反应,也可视为瘀证。众说纷纭,尚无定论,愚意痰瘀互结,肝络不和,为脂肪肝病机关键所在,化痰活血疏理肝络为治疗脂肪肝的法则要领,以此达到降脂理肝的目的。本案大黄逐步增量,实为加强除痰实、行瘀血之功,竞至全效。
  例2许某,男,37岁1994年6月30日初诊。专科号216。
  一年前体检时B超发现患者脂肪肝,伴SGPT‘升高,常在100uA。左右波动,肝区胀痛,倦怠乏力,腰酸,口苦口干,纳谷正常,大便日行二次,质软。视其形体肥胖,舌质暗红,苔薄白,脉来细弦。综上诸症,辨证为痰瘀互结,疫毒犯肝,肾气不足。拟清热解毒,化痰活血,兼以益肾扶正为法。药用:垂盆草30克,六月雪30克,虎杖30克,小蓟草30克,生大黄6克(后下),丹参15克,郁金克。决明子30克,泽泻30克,海藻30克,荷叶10克,莪术30克,水蛭10克,杜仲桑寄生、生黄芪各10克。上药服一月后,复查肝功能,SGl:rr、降至正常,继续守上法治疗共四个月左右,其间热盛加黄连竹茹I气机不畅加八月札、全瓜萎。生大黄渐增至24克,水蛭增至15克。因肝功能恢复正常,故去垂盆草、六月雪、小蓟草等。患者所有自觉不适之症均消失,复查B超提示:脂肪肝消失。’
  按:脂肪肝炎症反应期,可出现血清谷丙转氨酶升高,一般徘徊在100u/1.,左右,多为热毒内盛所致,且本案有口苦口干之症,应遵循标本兼治之旨,方中突出垂盆草、六月雪、小蓟草清热降酶;泽泻、决明子、海藻、荷叶、虎杖、丹参、郁金、莪术、水蛭化痰活血,疏理肝络;兼以杜仲、桑寄生、生黄芪以益肾扶正,从三个角度分兵把口,配合运用,共奏攻补兼施之妙。  
    例3施某女55岁1998年10月20日初诊。
  主诉:右胁作胀乏力三个月。
  现病史:患者近三月来肝区作胀,乏力,甚,纳谷尚可,夜寐一段,腰酸,.下肢不肿,便不成形日一次。
  舌质:尖红;舌苔:薄白;脉象:细。
  实验室检查:9月29日肝功能GPTl66,,总胆红素17.9,A/G 37克/41克示:肝左叶囊肿,脂肪肝。
  西医诊断:脂肪肝,肝囊肿
  汗出,动则尤面色少华,大,7一.93。B超中医辨证分析:疫毒犯肝,肝气郁结,痰瘀互结。
  治则治法:化痰活血,清解疫毒,疏肝理气。
  处方:泽泻30克海藻30克决明子30克三七粉克(吞) 莪术20克垂盆草30克龙胆草10克青黛(包)10克水牛角粉(包)10克六月雪30g克 胡黄连6克虎杖30克连翘30克 ×14帖1998年11月3日。经治肝区胀减轻,乏力好转,夜寐不安,梦多口干,大便日行二_次。  .舌质暗,苔薄白,脉细。  ’
  10月20日方加夜交藤15克。×14帖。
  1998年12月1日。肝区略胀,腹围缩小,’+大便日一行,脉舌同上。
  11月3日方加白花蛇舌草30克,八月札15克。×帖。
  1999年3月9日。坚持服药,3月31日化验GP"I、、、、7一GT,总胆红素均正常,A/G:43克/36克,有时肝区不适,下肢无力,大便日2~3次。
  12月1日方去龙胆草、胡黄连,加乌鸡白凤丸2粒人煎药×14帖其后继续服药,经治6个月后,B超复查提示:肝左叶囊肿及脂肪肝全部消失。
  按:脂肪肝的防治,重在多向调节,贵在辨证细致。治要先后有序。本案化痰活血贯彻始终,因其痰瘀互结为主题。肝功能急性指标升高,不得不急以清肝解毒降酶之品;急性指标下降,而慢性指标突出,又当减少苦寒之药,增加补肾之丸,以求降低球蛋白。此为多向调节之实例。
脂肪肝的临床表现多样,病人多无自觉症状,而多数患者较胖,故更难发现轻微的自觉症状。轻度脂肪肝有的仅有疲乏感,中重度脂肪肝有类似慢性肝炎的表现,可有食欲不振、疲倦乏力、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、体重减轻、肝区或右上腹胀满隐痛等感觉。临床检查,75%的患者肝脏轻度肿大,少数病人可出现脾肿大、蜘蛛痣和肝掌。
脂肪肝案
  一、宁某,男,51岁,干部,初诊日期:1998年2月日。
  自觉右胁胀闷不适,时隐痛,进食后或情志变化时明显,乏力,困倦,食少纳呆,大便稀溏。曾查肝功能,谷丙转氨酶82 Iu/L,甲、乙、丙型肝炎病毒检测均为阴性,血甘油三酯明显升高,B超显示符合脂肪肝特征。患者形体肥胖,舌质淡红,暗滞,苔白润,脉沉细。综合四诊,属久食肥甘,蕴积中州,生湿化痰,致土壅木郁之证。治宜健脾行气、运湿化痰。
  处方:陈皮15g,半夏15g,香附15g,木香15g,苍术茯苓20g,焦山楂30g,元胡20g,草决赐20g,灵磁石泽兰15g,泽泻20g,枳壳15g,甘草15g。
  10剂,日1剂,水煎分3次口服。
  二诊:1998年3月1日。
  右胁痛缓解,仍胀闷不舒,乏力倦怠,食量稍增,大便溏,日2次,舌淡红,暗滞,苔白,脉沉细。湿邪未去,木气不舒,治宜重用祛湿,兼以活血,取血行湿去之意。
  上方加丹参20g,王不留行15g,通草15g,泽兰、泽泻加到各25g。
  10剂,日1剂,水煎分3次口服。
  三诊:1998年3月13日。
  胁腹胀满明显减轻,食欲增加,体力稍增,大便溏,日次,舌淡红,苔白,脉沉细。此湿邪渐去,肝气稍舒,气机亦畅,效不易法。
  上方去草决明、灵磁石、通草。
  10剂,日1剂,水煎分3次口服。
  四诊:1998年3月24日。
  胁腹胀闷缓解,乏力倦怠消失,饮食如常,大便溏,日次,舌淡红,苔白,脉沉细。患者湿邪尽去,气机舒畅,脾气未复。宜健脾益气以固本,预防病情反复。
  处方:陈皮15g,半夏15g,党参20g,白术15g,云苓,木香15g,焦山楂25g,扁豆20g,砂仁15g,泽泻,枳壳15g。
  10剂,日1剂,水煎分3次口服。
  五诊:1998年5月11日。
  患者自觉无不适,饮食、二便均正常,舌正,脉平。复查肝功能及血脂诸项指标已正常。嘱其低糖、低脂饮食,戒酒,多进食蔬菜、陈醋及大蒜,以期脂肪肝尽除。
  按语脂肪肝多因长期进食肥甘厚味,或醇酒所伤,脾胃壅滞,聚湿生痰,土壅木郁而成。其为病,具有脾虚湿停、痰浊阻滞,气滞血瘀,或筋脉失养,或湿郁化热等特点,重者由于气血互结、水湿内停而成积聚、鼓胀等,可谓病机变化、临床表现复杂,临证不可不详察。本例患者病程较短,病情较轻,予以健脾行气、运湿化痰之药,酌加活血化瘀之品,病情即获缓解。王老说:本病治与养各半,饮食调养和运动锻炼是非常重要的,其中戒除肥甘厚味、醇酒香辣,多摄食新鲜水果蔬菜、陈醋、大蒜等对病情恢复大有益处。
  案二李某,男,46岁,初诊日期:1997年4月11日。
  两胁胀满3个月,右胁时隐痛,腹胀,乏力,倦怠,食少纳呆,大便溏,夜眠不实,梦多,形体肥胖,舌淡胖,暗滞,苔白,脉沉细无力。查肝功:ALT 68IU/L,ASl’461[J/,胆红素等指标正常,血脂:TG 2.6mmol/L,CHOI。
  .8mmol/L;B超示:脂肪肝。综合四诊,中医证属肝郁脾虚,运化失司,湿邪内停,阻遏气机所致。治以疏肝理气、健脾化湿。
  处方:柴胡15g,丹参30g,陈皮15g,木香20g,焦山楂3魄,苍术20g,草决明20g,泽泻20g,薏苡仁20g,泽兰,楮实子20g,路路通15g,丝瓜络20g,半夏10g,大枣枚,元胡20gc.10剂,日1剂,水煎分3次口服。
  嘱患者低脂、低糖饮食,多食醋、蒜、青菜等食物,增加体育锻炼。
  二诊:1997年4月22日。
  胁痛腹胀减轻,仍乏力倦怠,夜眠梦多,便溏,日次,进食量增,舌淡红,暗滞,苔自,脉沉细。首方初效,但气虚明显,湿邪未化,宜增益气养血安神之品。
  前方加黄芪30g,以益气化湿,配当归20g扶助正气,加远志20g以安神。
  10剂,日1剂,水煎分3次口服。
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  滞,气机壅塞,不活血无以畅气机,不活血湿痰无出路,活血通络药最喜用路路通、丝瓜络、泽兰、丹参等。
  案三宁某,男,52岁,干部,初诊日期:1998年2月日。
  右胁隐痛伴腹胀2年。倦怠乏力,食少纳呆,大便溏泻,日l一2次,时头晕,双手麻木。曾在某院查彩超及血脂诊断为“高脂血症”、 “脂肪肝”,给予肝得健及东宝肝泰治疗效果不显而来诊。查:形体肥胖,舌淡红,暗滞,苔白稍腻,脉沉细弱。证属肝郁脾虚、痰湿中阻所致。治宜疏肝健脾、利湿化痰。
  处方:柴胡15g,陈皮15g,木香15g,香附15g,荔枝核20g,焦山楂30g,泽兰15g,泽泻20g,川芎20g,茯苓,苍术20g,草决明20g,灵磁石20g,砂仁15g,半夏,甘草10g,,lO剂,日1剂水煎服。
  二诊:1998年3月6日。
  腹胀稍减,食欲增加,大便溏,日2。3次,手麻及头晕明显好转,肝区仍有不适感,舌淡红,暗滞,苔白,脉滑。此肝气稍舒,腹气已通,痰湿仍未尽去。
  前方立意不变,加丹参30g,以活血养血调肝,加枳壳以行气疏肝,加白术15g以健脾燥湿化痰。
  10剂,日1剂水煎服。
  三诊:1998年3月17日。
  右胁隐痛及腹胀基本缓解,双手麻木减轻,大便仍溏,日1次,饮食正常,舌淡红,苔白,脉滑。肝气已舒,脾虚未复。治宜重在健脾化湿。
  处方:陈皮15g,党参20g,白术15g,云苓20g,苍术,木香15g,焦山楂30g,荔枝核20g,半夏15g,泽兰,泽泻20g,山药20g,丹参30g,川芎20g。
  10剂,日l剂,水煎服。
  四诊:1998年3月28日。
  患者自觉症状完全缓解,饮食及二便恢复正常,复查血脂:TG 1.。7mmol/L,CHOI。5.4mmol/L。彩超显示:肝脏回声均匀,大小正常,管道系统显示清晰,胆囊及脾脏正常。舌淡红,苔白,脉沉有力。此肝脾调和,痰湿尽去。以上方去泽泻、半夏、荔枝核,继服10剂巩固疗效。
  按语本例除肝郁脾虚、痰湿内停外,尚有气血不足、肝体经脉失养的表现,其治疗当首先疏肝健脾、利湿化痰,待肝气稍舒,痰湿渐去,酌增健脾益气养血、活血通络之药,才能使肝气舒,脾胃健,痰湿去,气血足,其病自愈。
  案四金某,男,42岁,干部,初诊日期:1996年4月日。
  右胁痛半年余,情志波动时明显。进食后腹胀,无明显恶心及厌油感,大便干燥,2—3日一行,时头晕,乏力倦怠,困倦喜睡,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑。查肝功及甲、乙、丙肝等均正常,彩超示:非均质性脂肪肝。中医证属肝郁气滞血瘀,气机升降失调,痰湿停聚所致。治以行气活血、利湿化痰。
  处方:柴胡15g,陈皮15g,半夏15g,丹参30g,茯苓,泽兰30g,泽泻20g,木香15g,焦山楂20g,蓼实文术15g,苍术20g,菖蒲15g,酒军10g,黄芪30g,当归20g o,10剂,日1剂,水煎分3次口服。
  二诊:1996年4月30日。
  右胁仍时隐痛,腹胀减轻,大便通畅,日1次,头晕乏力稍减,仍倦怠喜卧,舌暗红,苔黄腻,脉弦滑。腹气已通,气机稍畅,痰湿瘀血未去。治宗前法,加重活血祛湿力度。
  上方去菖蒲、半夏。
  加元胡15g,灵脂15g,坤草15g,路路通10g,,10剂,日1剂,水煎分3次口服。
  三诊:1996年5月11日。
  右胁痛缓解,仍轻度乏力,余症消失,饮食、二便正常,舌暗红,苔黄稍腻,脉滑。瘀血不通,痰湿渐去,正气未复,治宜健脾益气、利湿化痰。
  处方:陈皮15g,泽兰20g,泽泻20g,苍术20g,白术,焦山楂20s,茯苓20g,黄芪30g,当归20g,酒军咄,文术lOg c,10剂,日1剂,水煎分3次口服。
  四诊:1996年5月21日。
  病人自觉症状完全消失,饮食、二便正常,舌淡红,苔薄,脉滑。复查彩超示:肝右叶可见一1.Ocm×1.8cm低密度灶,其他未见异常,提示为脂肪浸润。前方奏效,依法再进15剂,以收全功。
  按语脂肪肝一病,王老认为总由脾胃虚弱,痰湿内生,蕴聚肝脏而成,而脾虚之由不外饮食不节、嗜酒无度或肝气内伐数端,随证立健脾、疏肝、化痰祛湿之方,配合/饮食疗法,每获良效。泽泻、焦楂、草决明、酒军四味,经现代药理研究证明,均能降低血脂,清除肝内脂肪,故王老每于辨证处方中加用,大能提高疗效。王老善于融汇新知可见一斑病毒性甲型肝炎张某,男,55岁,干部,初诊日期:1990年8月日。
  右胁胀痛1周,继之出现目睛皮肤黄染,伴发热,恶心呕吐,乏力倦怠,小便黄,大便干燥。曾在某院查肝功:/L,G01、125IU/L,总胆红素128 mmol/L,直接胆红素42 mmol/L,间接胆红素86mmol/L,抗HAv阳性,诊断为“急性黄疸型肝炎”,给予静滴萄葡糖、维生素c、肝必复等药物治疗,身热不退,黄疸逐渐加重,呕吐,不能进食,口渴,喜凉饮,汗出,小便短赤,大便已7日未解,舌红绛,苔黄腻,脉弦滑数。证属肝胆湿热,弥漫三焦,兼感暑湿所致。治以清热利湿、活血退黄,佐以祛暑。
  处方:茵陈50g,泽兰zog,石斛30g,丹皮15g,花粉白芍20g,赤芍10g,当归15g,生石膏20g,藿香冬葵子15g,川连10g,新雪丹5g(冲服)。
  3剂,日1剂,水煎分3次口服。
  二诊:1990年8月13日。
  身热退,呕吐止,能少量进食,已排软便3次,右胁痛减轻,黄疸未退,舌红,苔黄腻,脉滑数。病人暑热已退,湿热未清,酌加重清利湿热之力。
  前方去生石膏、花粉。
  加佩兰15g,白茅根30g,功劳叶15g。
  3剂,日1剂,水煎分3次口服。
  三诊:1990年8月16日。
  右胁胀痛缓解,仍食少纳呆,乏力,黄疸稍退,尿量增加,色较前变淡,大便溏,舌红,苔黄,脉滑。湿热渐去,肝气稍舒,脾虚未复。治以清利湿热,佐以健脾和胃。
  处方:茵陈30g,川连5g,连翘15g,木香10g,砂仁,赤芍15g,丹参20g,当归20g,茯苓20g,焦神曲,紫蔻15g,陈皮15g,白术15g。
  6剂,日1剂,水煎分3次口服。
  四诊:1990年8月22日。
  食欲增加,乏力减轻,黄疸尽退,二便正常,舌淡红,苔黄,脉弱。复查肝功能已正常。湿热尽去,脾胃尚弱,治以扶脾和胃为主,巩固疗效。
  处方:陈皮15g,半夏15g,木香15g,砂仁10g,党参,白术15g,茯苓15g,紫蔻15g,连翘15g,荷叶5g。
  6剂,日1剂水煎服。
  按语阳黄本湿热为患,复感暑湿,其湿热益甚;由上者呕吐不能进食,由下者大便不通,小便短赤,汗出而热不解,黄不退,知其湿热弥漫三焦,单纯清利湿热黄必不能退,故加用凉血活血之赤芍、活血利湿之泽兰,使湿邪有出路;而藿香、佩兰配伍新雪丹祛暑之功甚妙。本例处方用药构思新奇,但细究之却切中病机。 逐湿运脾治疗
脂肪肝余曾于1962年患急性黄疽型肝炎,谷丙转氨酶高达单位,住院期间,除服清热解毒方外,连续用葡萄糖加胰岛素冲击疗法,遂致湿困脾阳,健运失司。症见身面虚浮,胁痛绵绵。痰多白沫,清晨须咯去盈碗后方能纳谷,精神萎顿,体重由65千克陡增至82.5千克。院外会诊拟为: ”脂肪肝“,疗养数月,竟无寸效,多次复查ESP试验,均高出10%,用护肝保肝,症情有增无减。自忖”见肝之病,知肝传脾,当先实脾“,治肝无功,转以治脾,自疏方逐湿运脾饮,凡一月,浮肿先退,痰沫既消,胃纳大增,脸色红润,复查BsP已低于5%。”逐湿运脾饮“即五苓散加苍术,是仿许叔微《本事方》而制,许氏述其少年时曾患悬饮,备尝温补、逐水之剂不效,自揣脾土恶湿,水留则湿著,用苍术燥脾胜湿,连服三月而愈。从中获得启发,症因土壅侮木起,疏土则术茂矣,一月后改以苍术研末,每次吞服9克。 体气健复,至今j十余年从未再发。后用此法冶脂肪肝多例,亦验,。并将单睐苍术制成”健脾片“,施于临床治疗牌气阜敦。肝气受制者,功胜保肝护肝之品。实践证明。占人所谓”健脾不如运脾,运脾莫过苍术“,洵不诬也。

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