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伤寒杂病:解读小陷胸汤的方义及临床运用

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146条原文:小陷胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。

小陷胸汤的方症,病机正处于“心下”部位,上碍君相之火的释放,下滞龙雷之火的潜藏,滞碍于“心下”,中枢大气不得斡旋,“按之则痛”,言外之意,“不按则不痛”,邪气入里化热,热耗气伤津动湿,热耗气则并于阳,出于表则脉“浮”,热伤津动湿,有形痰热互结,则脉来“滑”,故方与小陷胸汤主之,开胸散结,化痰蠲痹。

小陷胸汤方

黄连一两 半夏半升,栝蒌实大者一枚

上三味,以水六升,先煮栝蒌取三升,去滓,内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。

方解小陷胸汤方症,病正在“心下”,“心下”者,古人通指胸腹脘胁之部,也指神明之心而言,方中“黄连”清热散结,则轻于“大黄”之泻热破结;“半夏”化痰驱饮,则缓于“甘遂”之涤痰逐饮,“栝蒌实”清热涤痰,则逊于“芒硝”泄实破坚。

小陷胸汤病正在“心下”;大陷胸汤,病从“心下至少腹”,小陷胸脉“浮滑”;大陷胸汤则脉“沉紧”;故论中病有缓急,方有大小,皆相对而论是也。

小陷胸汤是痰热互结于表阳,而动于阴湿,所以用“黄连”一两,大苦大寒之气味,清热解毒,以畅洁神明之源,“栝蒌实”甘寒宽胸散结,清热化浊,由于气热耗气动湿,所以加入“半夏”之辛润,化太阴之湿浊,升太阴之气津。

先煮“栝蒌实”,再纳诸药。全方合用,火以发之,以“黄连”;燥以润之,以“半夏”;热以清之,以“栝蒌实”。方中“黄连,栝蒌实”,秉苦寒之阴气,是以阴胜热之正治之法,以阴气的加临,以阴济阳,火发则津生,君相之火即清且降,乾阳离火,即发且透,三阳所结,得以布化,三阴中的太阴得以温煦,“半夏”辛润,即温化有形之痰饮,也启发太阴之清阳。

歌曰:

小陷胸汤夏蒌连,大小陷胸相对看。

大黄黄连皆苦寒,一清一破分别谈。

半夏甘遂皆勇悍,化痰逐饮非一般。

栝蒌芒硝把结散,一润一下天地宽。

一症胸腹脘皆满,一症心下按痛添。

一脉浮滑二阳盘,一脉沉紧邪内敛。

终是搏结在阳端,胸为气海中枢伴。

半夏辛润太阴宣,津血营阴得运转。

黄连泻心势不缓,乾阳离火熊熊燃。

栝蒌子实肿痛掀,阳开气通血脉间。

胸痹烦悸喘咳痰,心痛彻背薤白煎。

栝蒌:《本经》没有记载,只有栝蒌根的记载,根椐中药学与临床经验总结如下:其味甘寒,甘秉中枢之味,寒赋阴寒之气,秋季瓜熟瓤满子丰,即得秋爽之锐,也得阴寒之冽,西风之劲,所以以阴胜热,以水滋润,使乾阳离火得以虚发,离中之火得以通透,胸脘腹胁之疾愈,如胸中的乳腺肿胀疼痛,胸痹不通之痛,颈项中的节结肿痛,心下胃脘部位,诸阳性的疼痛之症,胁下的硬满结之痛,腹中秘结,所导致的脏腑之虚实不能更替之症,以及阳热耗气动湿的满喘咳悸痛烦不寐之症等等,皆是可以在通透宣降中,得以恢复中枢大气的斡旋之域得解。

其中栝蒌子,甘寒,滑润,凡阳性的脏腑症结,均是可以选择用,润开通透,燥结之滞,其瓤脂丰润,甘甜爽口,滋补津液之源,以助阴血之润,其栝蒌皮散结开胸化痰理气,此药合一分三,合则为一:即全瓜实,清润濡降,开胸散结,化痰理气,降逆平喘,分则为三:其子,瓤,皮各具功能,不可不察,

此与“半夏”合伍,一甘寒之滋润,以解阳热之凝结,一辛润之滋养,以解阴寒之凝滞,配以“黄连”,直泻心下之结热,合于“薤白”,轻宣通透,胸上之寒痹,与“枳实厚朴”则通降阳明之气以下行,配以“桂枝”,开释太阳之气以上达,所以《本草新编》:“入肺、胃二经。”【功能主治】润肺,化痰,散结,滑肠。治痰热咳嗽,胸痹,结胸,肺痿咳血消渴黄疸便秘肿初起等等。

《重庆堂随笔》:“栝楼实,润燥开结,荡热涤痰,夫人知之;而不知其舒肝郁,润肝燥,平肝逆,缓肝急之功有独擅也,(魏)玉璜先生言之最详。”张志聪著,魏是一惯煎方剂的创立者。

《医学衷中参西录》:“栝楼,能开胸间及胃口热痰,故仲景治结胸有小陷胸汤,栝楼与黄连、半夏并用;治胸痹有栝楼薤白等方,栝楼与薤白、白酒、桂枝、枳实,厚朴诸药并用。若与山甲同用,善治乳痈;若与赭石同用,善止吐衄;若但用其皮,最能清肺、敛肺、宁嗽、定喘;若但用其瓤,最善滋阴、润燥、滑痰、生津;若但用其仁,其开胸降胃之力较大,且善通小便”。


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