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伤寒杂病:庄评《经方实验录》(连载)

庄评《经方实验录》(连载)
庄评《经方实验录》(一)

桂枝汤证其一  

  汤左 二月十八日  太阳,中风,发热,有汗,恶风,头痛,鼻塞,脉浮而缓,桂枝汤主之。

   
  川桂枝三钱  生白芍三钱  生甘草钱半  生  三片 红  枣六枚
   
      【按】  大论曰:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名曰中风。”又曰:“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。”观此二条,知桂枝汤证又名曰中风,所谓“名曰”者,知前人本有此名,仲圣不过沿而用之。惟严格言之,桂枝汤证四字,其义较广,中风二字,其义较狭。易言之,中风特桂枝汤证之一耳。又此中风非杂病中之中风,即非西医所谓脑溢血、脑充血之中风。中医病证名称每多重复,有待整理,此其一斑耳。至考此所以异证同名之理,盖为其均属风也。中之者浅,则仅在肌肉,此为《伤寒论》之中风。中之者深,则内及经络,甚至内及五藏,此为杂病之中风,所谓风为百病之长也。
       仲圣方之药量,以斤两计,骤观之,似甚重。实则古今权衡不同,未许齐观。历来学者考证,达数十家,比例各异,莫知适从,且古今煎法服法悬殊。古者若桂枝汤但取初煎之汁,分之为三,曰一服,二服,三服。今则取初煎为一服,次煎为二服,是其间不无径庭。姑摒此种种勿论,简言之,吾师之用量,大抵为原方之什一,例如桂枝、芍药原作三两者,师常用三钱是也。余视证之较轻者,病之可疑者,更减半用之,例如桂、芍各用钱半是也。以此为准,利多弊少。


      曹颖甫曰:桂枝汤一方,予用之而取效者屡矣。尝于高长顺先生家,治其子女,—方治二人,皆愈。大约夏令汗液大泄,毛孔大开,开窗而卧,外风中其毛孔,即病中风,于是有发热自汗之证。故近日桂枝汤方独于夏令为宜也。


   【又按】近世章太炎以汉五铢钱考证,每两约当今三钱,则原方三两,一剂当得九钱,再以分温三服折之,每服亦仅得三钱耳。由是观之,原方三两,今用三钱,于古法正无不合也。

    老庄按:先生此案论治甚精,论病必有所依,治病必有所据,堪称经典,足为我辈之范。我辈临证,亦须如此。案后则论及中风病名,列举伤寒中风与桂枝汤证之区别及伤寒中风与杂病中风之区别,辨析甚明,足以震聋。拙作《新本伤寒杂病论》即将伤寒之“中风”别名为“伤风”,无意中竟与先生之意暗合,深以为幸。先生言“中医病证名称每多重复,有待整理”,先生已作古,先生之遗愿,则我辈所当肩负者也,望诸同仁共勉。

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-----------庄评《经方实验录》(二)
桂枝汤证其六

    王右  无表证,脉缓,月事后期而少,时时微恶寒,背部为甚,纳谷减,此为血运迟滞,胃肠虚弱故也,宜桂枝汤以和之。
    川桂枝三钱  大白芍三钱酒炒  炙甘草三钱  生  姜三片
    大  枣十二枚
    曹颖甫曰:本案,桂枝汤证其六亦当属诸太阴。盖桂枝汤一方,外证冶太阳,内证治太阴,仲师于两篇中既列有专条矣,此又何烦赘说!惟以此治太阳证,人所易知,以主治太阳病之系在太阴者,为人所不信,自有此验案,益可见仲师之言,初无虚设矣。夫仲师不云太阴病,腹满而吐,食不下,自利腹痛乎?设太阴病遇浮缓之太阳脉,即桂枝汤证矣。

    老庄按:女子畏寒之症,非特先生之时多见,即今之日,亦多有焉。先生言此为太阴病,余实不敢苟同。须知女子以血为本,其为病则多厥阴,仲景《伤寒论》中厥阴表证者则治以当归四逆汤,内寒甚者则加生姜吴萸,若表证已解但见阳虚者则治以吴茱萸汤,似王右之证,实即厥阴阳虚也,故月事后期而少,时时微恶寒,纳差,其有表证者则与当归四逆汤,无表证者则与吴茱萸汤可也。若其症不急者,亦可食疗,方用当归生姜羊肉汤。
    先生言桂枝汤外治太阳,内治太阴,亦未尽然。夫桂枝汤者,解表之方也,六经表证皆可用之,所不同者,六经各有倚重焉。其在太阳者,多见太阳津伤而项背强几几,治当于桂枝汤中加葛根升津;在阳明者,仲景明言,表不解者,不可与白虎汤,必先解其表,解表用桂枝汤;在少阳者,则曰外证未去者,柴胡桂枝汤主之;在太阴者则曰太阴病,脉浮者可发汗,宜桂枝汤;在少阴则有少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄桂枝附子汤主之;其在厥阴,则有手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之,可见,桂枝汤非只外治太阳、内治太阴者也。六经为病皆可用之。
    虚人伤寒,在男子则多少阴病,在女子则多厥阴病,若此案而见表证者,即当与当归四逆汤。俗传当归四逆汤为当归、细辛、桂枝、芍药、木通、甘草与大枣,恐为传讹。方中细辛当为吴茱萸之误,木通当为生姜之误,拙作《伤寒得意集》对此曾做辨析,当归四逆汤实则桂枝汤加当归、吴茱萸耳!识能见此者,思过半矣!
-----------庄评《经方实验录》(三)

麻黄汤证其二

    黄汉栋  夜行风雪中,冒寒,因而恶寒,时欲呕,脉浮紧,宜麻黄汤。

    生麻黄三钱  川桂枝三钱  光杏仁三钱  生甘草钱半
    拙巢注:汉栋服后,汗出,继以桔梗五钱,生草三钱,泡汤饮之,愈。
    【按】  麻黄汤全部脉证固如前案拙按所云,但并不谓必如此诸状悉具,乃可用本汤,若缺其一,即不可施也。反之,若病者体内之变化,确属麻黄汤证之病理,则虽见证稍异,亦可以用之而效。缘病者体气不同,各如其面,加以受邪有轻重之别,时令有寒热之殊,故虽同一汤证,彼此亦有差池。若前按所引,有喘而无呕,本案所载,则有呕而无喘是也。大论曰:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”窃谓此“必”字犹言“多”也,并非一定之谓。盖其人胃气本弱,或有湿痰,故牵引而作呕。若夫喘,则实为麻黄汤之主证,较呕著要多多,此吾人所当了然于胸中者也。

    老庄按:余于《伤寒得意集》中曾对麻黄、桂枝辨异,麻黄主温表散寒,桂枝主发汗散热,故麻黄汤证者若其人无热则可不必用桂枝;同理,若其人无喘症,自亦可不用杏仁。无表热而用桂枝,虚发其汗,则伤人阳气;无喘症而用杏仁,则徒伤肺气。今此案者,先生未曾明言发热与否,余固不得知,然仲圣桂枝汤桂枝但用二两,即合今之二钱,而先生则用三钱,不惧过汗乎?余于《伤寒得意集》中亦曾言及,麻黄汤并非主治伤寒者,若其人呕逆而不喘,自可去杏仁而加生姜,喘之于呕,自不相同,先生亦有见于此,却言证虽稍异,治则无失,何拘泥若此耶?观先生案后所记,调以桔梗、甘草,恐其人必因过汗致咽痛也。医之所系,命贵千金,岂可不慎?
-----------好文啊!请问庄是哪位医家?
-----------庄评《经方实验录》(四)

桂枝二麻黄汤证其一

   王右  六月二十二日  寒热往来,一日两度发,仲景所谓宜桂枝二麻黄一汤之证也。前医用小柴胡,原自不谬,但差一间耳!
    川桂枝五钱  白  芍四钱  生  草三钱  生麻黄二钱
    光杏仁五钱  生  姜三片  红  枣五枚
    【按】  病者服此,盖被自卧,须臾发热,遍身絷絷汗出,其病愈矣。又服药时,最好在寒热发作前约十二小时许,其效为著。依仲圣法,凡发热恶寒自一日再发(指发热二次,非谓合发热恶寒为二次)以至十数度发,皆为太阳病。若一日一发,以至三数日一发,皆为少阳病。少阳病多先寒而后热,太阳如疟证却有先热而后寒者,观大论称少阳曰寒热往来,称太阳如疟曰发热恶寒,热多寒少,不无微意于其间欤。以言治法,少阳病宜柴胡剂,太阳病宜麻桂剂,证之实验,历历不爽,若反其道以行之,以柴胡剂治寒热日数度发之太阳如疟,每每不效,以麻桂剂治寒热一作之少阳病,虽偶或  得效,究未能恰中规矩。
    《方极》云:“桂枝二麻黄一汤治桂枝汤证多,麻黄汤证少,桂枝麻黄各半汤治桂枝汤麻黄汤二方证相半者。”此言似是而非,将令人有无从衡量之苦。余则凭证用方,凡发热恶寒同时皆作,有汗者用桂枝汤,无汗者用麻黄汤,发热恶寒次第间作,自再发以至十数度发者,择用桂二麻一等三方,层次厘然,绝无混淆。  
    曹颖甫曰:少阳病之所以异于太阳者,以其有间也。若日再发或二三度发,则为无间矣。太阳所以异于阳明者,以其有寒也,若但热不寒,直谓之阳明可矣,恶得谓之太阳病乎?固知有寒有热,一日之中循环不已者为太阳病,寒热日发,有间隙如无病之人者为少阳病,此麻桂二汤合用与柴胡汤独用之别也。病理既明,随证用药可矣。
    老庄按:寒热往来者,正邪纷争之象也,表证可见,少阳病可见,妇人杂病亦可见,非特太阳、少阳所有也。其在伤寒,寒盛则恶寒,化热则发热,故但寒无热者,是寒邪尚未化热,治用甘草麻黄汤;其热多寒少,寒热如疟状,一日二三度发者,是表寒尚盛,故化热尚且频繁,治用桂枝麻黄各半汤;其寒热一日再发者,较之于一日二三度发者,其寒又减一分,其热即增一分,故寒热发作次数又有所减少,治用桂枝二麻黄一汤。须知麻黄汤较之于桂枝汤,麻黄汤偏于散寒,桂枝汤偏于散热,寒多者则麻黄汤用量较大,热多者则桂枝汤用量较大,故可知桂枝麻黄各半汤证之寒多于桂枝二麻黄一汤证,而桂枝二麻黄一汤证之热却多于桂枝麻黄各半汤证。以义推之,疟疾者亦外感所得,其寒热每日一发,甚或数日一发,可知其寒邪已微,渐尽化热也,如此,岂不可与桂枝三麻黄一汤甚或桂枝四麻黄一汤?何必拘以少阳病哉?
-----------庄评《经方实验录》(五)

小青龙汤证

    张志明住五洲大药
    初诊 十月十八日  暑天多水浴,因而致咳,诸药乏效,遇寒则增剧,此为心下有水气,小青龙汤主之。
    净麻黄钱半    川桂枝钱半    大白芍二钱    生甘草一钱
    北细辛钱半    五味子钱半    干  姜钱半      姜半夏三钱
    【按】  张君志明为余之好友,尝患疔毒。自以西药治之,增剧,因就余以中药治愈,乃叹中药之神。自后恙无大小,每必垂询,顾余以事冗,居恒外出,致常相左。某晨,君又贲临,曰:咳嗽小恙耳,何中医久治不差?并出方相示,则清水豆卷、冬桑叶前胡、杏仁、赤苓枳壳、桔梗、竹茹、牛蒡,贝母瓜蒌皮、冬瓜子、枇杷叶之属。因询之曰:君于夏月尝习游泳乎?曰:然。君之咳遇寒则增剧乎?曰:然。余乃慰之曰:此证甚易,一剂可愈,幸毋为虑。因书上方与之。越二日,亲告曰:咳瘥矣。即为书下方调理焉。
    二诊 十月二十日  咳已全愈,但觉微喘耳,此为余邪,宜三拗汤轻剂,夫药味以稀为贵。

    净麻黄六分    光杏仁三钱    甘  草八分
    余屡用本方治咳,皆有奇效。顾必审其咳而属于水气者,然后用之,非以之尽治诸咳也。水气者何?言邪气之属于水者也。如本案张君因习游泳而得水气,其一例也。又如多近果品冷饮,而得水气,其二例也。又如远行冒雨露,因得水气,其三例也。更如夙患痰饮,为风寒所激,其四例也。凡此种水气之咳,本汤皆能优治之。顾药量又有轻重之分,其身热重,头痛恶寒甚者,当重用麻桂,其身微热,微恶寒者,当减轻麻桂,甚可以豆豉代麻黄,苏叶代桂枝。其痰饮水气甚者,当重用姜辛半味,因此四者协力合作,犹一药然,吾师用五味尝多至三钱,切勿畏其酸收,其咳久致应皮挛急而痛者,当重用芍草以安之。否则,轻用或省除之,奏效如一。要之小青龙证。在里为水气,在表为咳(咳之前喉间常作痒)其表证之重轻,初可勿拘,其舌苔亦不必限于白腻。徨论其他或喘或渴或利或噎哉?此皆经验之谈,不必泥于书本者也。本夏,友好多人皆习游泳,耽之不倦,虽雨天不已,一月前后,十九患咳,余悉以本汤加减愈之。
    老庄按:咳者,心下有水气也,水气干肺,肺气不利,故发为咳。治水气者与治饮同,皆当与温药和之,前医所开清水豆卷、冬桑叶、前胡、杏仁、赤苓、枳壳、桔梗、竹茹、牛蒡,贝母、瓜蒌皮、冬瓜子枇杷叶之属皆凉而润者,何以治水气?无怪乎久治不愈。仲景治咳第一方者即小青龙汤证,然用小青龙汤者必先审其有无表证,若有表证则可与原方(有内热者加石膏制之),若无表证,麻桂当去之。今者张君,暑天水浴,因而致咳,虽遇寒则增,然并无恶寒、发热之表证,故虽与小青龙汤,亦当去麻桂,先生未能察及于此,与疏小青龙全方,虽能愈咳,亦添新疾。《论》曰:发汗后,不可更行桂枝汤,喘而汗出,无大热者,麻黄杏仁甘草石膏汤主之。此即言误汗致喘者也。故张君服药后虽咳愈反添新喘,得失之间,不难明了。
    先生之释水气者,亦未尽然。何以名水气?水气者,即水之气,水之无形者也。须知仲景每言湿者,概指外湿;其言水气者,即今之所谓内湿也。换言之,湿即在外之水气,而水气即在内之湿。今人多不能明此中道理,故于《金匮》水气病,但言治水肿者,何短见若此耶?
-----------庄评《经方实验录》(六)
炙甘草汤证其三

    昔与章次公诊广益医院庖丁某,病下利,脉结代,次公疏炙甘草汤去麻仁方与之。当时郑璞容会计之戚陈某适在旁,见曰:此古方也,安能疗今病?次公忿与之争。仅服一剂,即利止脉和。盖病起已四十余日,庸工延误,遂至于此。此次设无次公之明眼,则病者所受苦痛,不知伊于胡底也。
    曹颖甫曰:玉器公司陆某寓城隍庙引线弄,年逾六秩,患下利不止,日二三十行,脉来至止无定数。玉器店王友竹介余往诊。余曰:高年结脉,病已殆矣。因参仲圣之意,用附子理中合炙甘草汤去麻仁,书方与之。凡五剂,脉和利止,行动如常。
    按古方之治病,在《伤寒》、《金匮》中,仲师原示人加减之法,而加减之药味,要不必出经方之外,如阴亏加人参而去芍药,腹痛加芍药而去黄芩,成例具在,不可诬也。如予用此方,于本证相符者则用本方,因次公于下利者去麻仁,遂于大便不畅者重用麻仁,或竟加大黄,遇寒湿利则合附子理中,于卧寐不安者,加枣仁朱砂,要不过随证用药,绝无异人之处,仲景之法,固当如此也。
    【又按】  亲用本方,无虑百数十次,未有不效者。其证以心动悸为主。若见脉结代,则其证为重,宜加重药量。否则,但觉头眩者为轻,投之更效。推其所以心动悸之理,血液不足故也,故其脉必细小异常。妇女患此证之甚者。且常影响及于经事。动悸剧时,左心房处怦怦自跃,不能自已。胆气必较平时为虚,不胜意外之惊恐,亦不堪受重厉之叫呼。夜中或不能成寐,于是虚汗以出,此所谓阴虚不能制阳是也。及服本汤,则心血渐足。动悸亦安,头眩除,经事凋,虚汗止,脉象复,其功无穷。盖本方有七分阴药,三分阳药,阴药为体,阳药为用。生地至少当用六钱,桂枝至少亦须钱半,方有效力。若疑生地为厚腻,桂枝为大热,因而不敢重用,斯不足与议经方矣。
    老庄按:拙作《伤寒得意集》中即已指出:心动悸者,乃宗气外泄,宗气者,所以贯心脉而司呼吸者也。宗气不能贯心脉,故脉结代。然原其宗气所以外泄者,必因其心之营血亏虚,不能涵养心气也,故治当君用炙甘草以补宗气,重用生地黄以益心营,更加桂枝温心阳,阿胶补心血,生姜、大枣补脾胃以益气血生化之源,诸药合用,共奏平补心之气血阴阳之效。
    先生下文又言及用药之法。夫经方之配伍,并非玄奥难通者,但把握病机,深谙药理,临证则随症加减可也。今之医者,不能竟穷仲景之医理,亦不求精通神农之药理,墨守成方,不思变通,故临证每每难获捷效,反言“古方不能治今病”,其于仲景何辜哉?
-----------庄评《经方实验录》(七)
核承气汤证其一

   罗夫人七月二十三日  腹满胀,转矢气则稍平,夜不安寐。大便行,则血随之而下。以证状论,有似脾虚不能统血。然大便鞭,则决非脾藏之虚,以脾虚者便必溏也。脉弦,宜桃仁承气汤。
    桃仁泥三钱  生川军二钱后下  川桂枝三钱  生  草一钱
    芒  硝钱半冲
    【按】  病者服二剂后,大便畅而血止矣。
    曹颖甫曰:胞中蓄血部位,即在膀胱两角。昔年在红十字会,有男子少腹胀痛,用桃核承气下后,虽未彻底,而少腹渐软。然瘀血则由大便出,将毋服此汤后,胞中瘀血亦能被吸上行,使从大便出耶?太阳病三字,原不可泥,在《太阳篇》中,要不过辨其为蓄水否耳,此其所以当从小便有无为辨也。
    老庄按:蓄血证者,血蓄胞中,拙作《伤寒得意集》已言之,余素以为此为余所发明,今观先生此案,方知先生早于余之前提及矣。唯先生之时,未知伤寒表证与太阳病之别,故未能明言血何以蓄于胞中,但言蓄于膀胱两角耳。余在《伤寒得意集》中曾对之进行详辨。以表证属督脉为病,督脉源于胞中,与任脉、冲脉同源,任主血室,冲为血海,故表热偱督脉入里,与血互结,则发为蓄血证。张景岳注《素问•气厥论》云:“胞,子宫也。在男子则为精室,在女子则为血室”。故蓄血证在女子可见,在男子亦可见,非独女子所特有也。精室、血室者,即今之所谓生殖系统者也,故今之生殖系统疾患,多可以本方治之。
-----------庄评《经方实验录》(八)
抵当汤证其一

    余尝诊一周姓少女,住小南门,年约十八九,经事三月未行,面色姜黄,少腹微胀,证似干血劳初起。因嘱其吞服大黄蟅虫丸,每服三钱,日三次,尽月可愈。自是之后,遂不复来,意其差矣。越三月,忽一中年妇人扶一女子来请医。顾视此女,面颊以下几瘦不成人,背驼腹胀,两手自按,呻吟不绝。余怪而问之,病已至此,何不早治?妇泣而告曰:此吾女也,三月之前,曾就诊于先生,先生令服丸药,今腹胀加,四肢日削,背骨突出,经仍不行,故再求诊!余闻而骇然,深悔前药之误。然病已奄奄,尤不能不一尽心力。第察其情状,皮骨仅存,少腹胀硬,重按痛益甚。此瘀积内结,不攻其瘀,病焉能除?又虑其元气已伤,恐不胜攻,思先补之。然补能恋邪,尤为不可。于是决以抵当汤予之。
    虻  虫一钱  水  蛭一钱  大  黄五钱  桃  仁五十粒
    明日母女复偕来,知女下黑瘀甚多,胀减痛平。惟脉虚甚,不宜再下,乃以生地、黄耆、当归、潞党、川芎、白芍、陈皮茺蔚子活血行气,导其瘀积。一剂之后,遂不复来。后六年,值于途,已生子,年四五岁矣。
    【按】  丸药之效否,与其原料之是否道地,修合之是否如法,储藏之是否妥善,在在有关,故服大黄蟅虫丸而未效者,不能即谓此丸竟无用也。
    老庄按:大黄蟅虫丸,《金匮》虚劳病主治“五劳六极七伤”,仲景明言“缓中补虚,可知此方乃攻补兼施之剂。先生初诊,即与大黄蟅虫丸,诊治无失,何以服后半点效用也无?恐过不在先生,而在制药之人也。自古药业即暴利之所在,商家为争夺暴利,每每偷工减料,甚至以次充好,视人命如草芥,置道德于不顾,大有违良心。古之医者,多自行采药、炮制、修合,故能深知药理,临证应用则能得心应手,药到病除。今之医者,但坐堂处方耳,事不躬亲,故多为纸上谈兵之辈。此案复诊,症虽加重,病机未变,仍宜与大黄蟅虫丸,此方中自已寓有抵当汤之方在内,先生虽言恐“补能恋邪”,故用抵当汤,恐先生并非不知大黄蟅虫丸能攻能补也,其不用者,恐此丸不易措置也。噫!有方而无药,亦医之无奈也。
-----------庄评《经方实验录》(九)
抵当丸证

   常熟鹿苑钱钦伯之妻,经停九月,腹中有块攻痛,自知非孕。医予三棱莪术多剂,未应。当延陈葆厚先生诊。先生曰:三棱、莪术仅能治血结之初起者,及其已结。则力不胜矣。吾有药能治之。顾药有反响,受者幸勿骂我也。主人诺。当予抵当丸三钱,开水送下。入夜,病者在床上反复爬行,腹痛不堪,果大骂医者不已。天将旦,随大便,下污物甚多。其色黄白红夹杂不一,痛乃大除。次日复诊,陈先生诘曰:昨夜骂我否?主人不能隐。具以情告。乃予加味四物汤,调理而瘥。
    曹颖甫曰:痰饮证之有十枣汤,蓄血证之有抵当汤丸,皆能斩关夺隘,起死回生。近时歧黄家往往畏其猛峻,而不敢用,即偶有用之者,亦必力为阻止,不知其是何居心也。
    老庄按:拙作《伤寒得意集》中曾经言及,抵当丸乃仲景诸方中活血化瘀之力最峻者,今观先生此案,亦足以证之。先生此案之前尚有抵当汤诸案,未曾见有服药后反应如此者,足证抵当丸之力实大于抵当汤矣。
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