医患杂谈:朱丹溪和越鞠丸﹝文集﹞

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人物简介

朱丹溪（1281~1358年)，名震亨，字彦修，义乌（今浙江义乌市)赤岸人。他所居的赤岸村，原名蒲墟村，南朝时改名赤岸村，继而又改为丹溪村。所以人们尊称他为“丹溪先生”或“丹溪翁”。朱丹溪倡导滋阴学说，创立丹溪学派，对祖国医学贡献卓著，后人将他和刘完素、张从正、李东垣一起，誉为“金元四大医家”。

　　朱丹溪青少年时期为应科举考试，钻研儒家经典。35岁师从理学家许谦。43岁从罗知悌学医。

　　在他小时候，读书能过目成诵，日记千言，言章词赋，一挥即成。，听说著名理学家许文懿在东阳八华山中讲学，专门传授朱熹的理学，他对许文懿讲授那套理学非常崇拜，听了，“自悔昔之沉冥颠齐，汗下如雨。”他“每宵挟册，坐至四鼓，潜验默察，必欲见诸实践。”这样，他坚持学了几年，日有所悟，学业大进，成了一个学识渊博的“东南大儒”。

　　在他三十岁的时候，老母患严重的胃病。他心情焦急，请了许多医生治疗都治不好。原来这些医生，大都医术粗劣，受当时社会风气影响，盲目搬用《局方》。开的药大同小异，吃下去一点效果也没有。这时，他深深体会到：“医者，儒家格物致知一事，养亲不可缺”（《丹溪心法》序)。于是他立志学医，日夜攻读《素问》。以前，他也曾读过《素问》，觉得“词简而义深，去古渐远，衍文错简”，然后“茫若望洋，淡如嚼蜡”。

　　罗精于医学，其学宗法刘河间，旁通于张子和、李东垣二家之说，认为：“学医之要，必本于《素问》、《难经》，而湿热相火为病最多。”朱丹溪得罗氏之传，又续加发挥。其主要著作有《格致余论》(1347)、《局方发挥》(1347)、《本草衍义补遗》、《金匮钩玄》3卷(1358)。其门人整理编纂的《丹溪心法》可以体现他的医疗经验，对后世影响较大。

生平经历童年磨难　　朱丹溪祖父名环，父名元，母戚氏。祖父辈均以孝闻名乡里。朱丹溪的堂曾祖朱杓，精通医学，著有《卫生普济方》，重医德。堂祖父叔麒，宋咸淳进士，晚年从事医学，医德十分高尚，他们均对丹溪有一定的影响。

　　元至元十八年（1281年)十一月二十八日，朱丹溪诞生于义乌县赤岸村。朱丹溪自幼聪敏好学，日记千言。

　　元贞元年（1295年)，丹溪父亲因病去世。丹溪和两个弟弟都尚年幼，全家靠戚氏一人支撑。朱丹溪的童年既经历了艰辛的磨难，又得到了母亲的良好的教育与熏陶。
发奋为学　　在逆境中成长的朱丹溪，性格豪迈，见义勇为，从“不肯出人下”。元大德四年（1300年)，朱丹溪年满20岁，时任义乌双林乡蜀山里里正。他刚正不阿，敢于抗拒官府的苛捐杂税，因而深得民众的拥护，连官府都忌他三分。

　　丹溪30岁时，母亲患病，而“众工束手”，因此他就立志学医。他刻苦钻研《素问》等书，“缺其所可疑，通其所可通”，克服了学习上的种种困难，经过5年的勤奋苦学，既治好了母亲的病，也为日后的医学打下良好的基础。　　

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这时，丹溪已经36岁，他在强烈的求知欲驱使下，到东阳从师许谦，学习理学。过了4年，成为许谦的得意门生。后来他将理学结合于医学，推动了医学理论的发展。

　　延祐元年（1314年)八月，恢复科举制度。丹溪在学习期间，曾参加过两次科举考试，但都没有考中。

　　科举失败并没有使丹溪灰心，他认为：要使德泽远播于四方，只有学医济人，才是最好的选择。这时，他的老师许谦，卧病日久，也鼓励丹溪学医。于是，朱丹溪决意断绝仕途，专心从事医学事业。

　　有志不在年高，朱丹溪专业从医的时候，已40岁了。他一心扑在医学上，学业大有长进。过了两年，丹溪42岁时，治愈了许谦多年的顽疾。
千里求师　　泰定二年（1325年)，朱丹溪45岁，渡钱塘江，千里迢迢来到吴中（今江苏苏州)。后到宛陵（今安徽宣城)，上南徐（今江苏镇江)，辗转建业（今南京)，但始终没有找到一位适合当老师的人。有人告知，杭州罗知悌医术高明，学问精湛，他就不顾夏日的炎热，日夜兼程，匆忙赶到杭州求教。

　　罗知悌精于医，得金刘完素之学，为刘完素的二传弟子，旁参张从正、李东垣两家，曾以医侍宋理宗。罗知悌对朱丹溪既有理论的传授，又有实践的教诲。使朱丹溪的医术有了长足的进步。朱丹溪经过长期不断的实践，总结出一个重要的论点，即“阴易乏，阳易亢，攻击宜详审，正气须保护”。为创立后来的丹溪学派奠定了坚实的基础。

　　一年半后，罗知悌去世。丹溪安葬了师傅后回到义乌老家。朱丹溪济世救人，为百姓治病，数年后，“声誉顿著”。

作品成就　　主要成就及著作——倡导滋阴学说

　　丹溪著书的态度十分严谨，至67岁时，著《格致余论》一书。不久又著《局方发挥》、《本草衍义补遗》、《伤寒论辨》、《外科精要发挥》等，今仅存前三部书。　　

《格致余论》是丹溪医论的专著，共收医论42篇，充分反映丹溪的学术思想，是丹溪的代表作之一。该书以《相火论》、《阳有余阴不足论》两篇为中心内容，创立“阳常有余，阴常不足”的论点，强调保护阴气的得要性，确立“滋阴降火”的治则，为倡导滋阴学说，打下牢固的基础。其他各篇，侧重论述滋阴降火和气、血、痰、郁的观点，内容十分丰富，每篇中又多以治验相对照。

　　朱丹溪的医学成就，主要是“相火论”、“阳有余阴不足论”，并在此基础上，确立“滋阴降火”的治则，倡导滋阴学说及《局方发挥》一书，对杂病创气、血、痰、郁的辨证方面。其他，如恶寒非寒、恶热非热之论，养老、慈幼、茹淡、节饮食、节情欲等论，大都从养阴出发，均对后世有深远的影响。

　　丹溪学说，不仅在国内影响深远，而且在15世纪时，由日本人月湖和田代三喜等传入日本，日本又成立“丹溪学社”，进行研究和推广。迄今日本沿存“丹溪学社”。

　　至正十八年（1358年)夏，一代医学宗师朱丹溪与世长辞，终年78岁，葬于义乌东朱之郭头庵。

学说内容　　1、阳常有余阴常不足论。由此引伸为气常有余血常不足，故主张顺应阴阳之理，提倡男三十、女二十而后娶嫁，把理学的“主静”、“收心”、“养心”说与《内经》的“恬淡虚无，精神内守”说结合起来，用澄心静虑的方法防遏相火妄动。 2、相火论。相火为肝肾二脏专司，分属于心包、膀胱、三焦、胆诸腑。相火有常有变，常态属生理性相火，至关重要，“人非此火不能有生”，是生命活动的动力；如相火越位而妄动，则伤阴耗精，变生多种疾病。针对这种内生火热，主张应用滋阴降火的治疗方法。

　　3、对《局方》的批评，在《局方发挥》中集中地批评了宋代官方颁布的《和剂局方》和宋元之际崇奉《局方》形成的“《局方》之学”。指出《局方》忽视辨证，“一切认为寒冷”，滥用温热香燥药物和“一方通治诸病”的危害。主张临病制方，反对不问病由据证验方的医疗风气。

　　4、气血痰郁辨证治疗。在杂病治疗中，朱丹溪广泛应用气血痰郁辨证方法，尤其对郁证病机的阐发和痰证证治的论述，均较前人深入。

　　5、治疗中注意顾护正气，慎用汗、吐、下等攻击法。

　　6、以节欲为中心的养生学思想。主张节饮食、戒色欲，反对服食丹药

－－－－－－－－－－－临床应用　　

朱丹溪创“相火论”，并作为其在临床上治疗火证的依据。金元四大家均重视对火热病因、病机和证候、治法的探讨，如刘完素着重探讨外感火热病证，张从正擅用下法清泄实火，李杲提出“阴火”概念，朱丹溪吸取了前代刘、张、李三位医家之长，致力于对内伤火热证候及治疗的探讨。他在《局方发挥》中指出“诸火病，自内作”。可见丹溪所论火证，主要指内火，实则多指相火。

　　丹溪将火证分为实火、虚火与郁火。《丹溪心法•火》谓火证“轻者可降，重者则从其性而升之。”并提出火证的三大治则：实火可泻、虚火可补、火郁当发。“实火可泻”治则，是沿袭刘河间对火热证中热毒极深之里证的治法，临床中仍遵河间选用黄连解毒汤；“火郁当发”治则，乃借鉴李杲以益气泻火法治疗脾胃气虚、阴火内盛的原则，临床选用之方亦为李杲创制的补脾胃泻阴火升阳汤、升阳散火汤、火郁汤等。

　　丹溪“虚火可补”治则，目的在于抑制相火、保护真阴，主要针对内伤杂病中肾阴亏虚、相火偏旺之证而设。其所创制的方剂甚多，其中最有代表性的方剂当首推大补阴丸，为后世医家治疗阴虚火旺之主方，现代中医多用于甲状腺机能亢进、肾结核、骨结核、糖尿病等疾病中属于阴虚火旺者。

　　由此可见，“虚火可补”治则是朱丹溪“相火论”指导临床实践取得的重大成果，它使河间学派众多医家长期以来对外感火热的探讨为之一变，而转为对内伤火热的研究；也使治疗火热证由过于偏重清热泻火治法，进而重视滋阴降火治法，奠定了滋阴降火学说的基础，并促进了明清温热学说的形成和发展，这不能不说是对中医学的一大贡献。
医学成就　　丹溪倡导滋阴学说，著书的态度十分严谨，在此以前，“不从

朱丹溪

弟子之请而著方”，恐后人拘泥其方，不再详审病情。至67岁时，他的见解更加精粹，“其自得者，类多前人所未发”，遂应弟子张翼等再次请求，著《格致余论》一书。不久又著《局方发挥》、《本草衍义补遗》、《伤寒论辨》、《外科精要发挥》等，共五种。今仅存前三部书。

　　《格致余论》是丹溪医论的专著，共收医论42篇，充分反映丹溪的学术思想，是丹溪的代表作之一。该书以《相火论》、《阳有余阴不足沦》两篇为中心内容，创立“阳常有余，阴常不足”的论点，强调保护阴气的重要性，确立“滋阴降火”的治则，力倡导滋阴学说，打下牢固的基础。其他如《饮食色欲箴》、《养老论》、《慈幼论》、《茹淡论》等篇，围绕着养阴的观点，深入论述养生的道理。《生气通天论病因章句辨》一篇，提出“六气之中，湿热为病十居八九”的观点，又对某些章句的断句进行探讨。《石膏论》中，纠正了石膏的名实之误。李时珍盛赞其说，认为“至朱震亨始断然以软者为石膏，而后人遵用有验，千古之惑始明矣”。其他各篇，侧重论述滋阴降火和气、血、痰、郁的观点，内容十分丰富，每篇中又多以治验相对照。

　　《格致余论》的“相火论”和“阳有余阴不足论”，体现了学术思想的主要方面。“相火论”，深入说明了相火为人身生命活动的原动力的道理，若反常妄动则变为贼邪而致人于病，并以此为基础，在“阳有余阴不足论”中创立人身“阳常有余阴常不足”之说。

　　丹溪“相火论”，是在师承了寒凉派刘完素火热病机的基础上．又参之以“太极”之理，进一步加以阐发和补充而发展起来的。首先，他说：“天主生物，故恒于动”，“人有此生，亦恒于动”，认为天地万物，都是恒动的，而“凡动皆属火”。火有君火、相火之分。丹溪说：“心，君火也”，《内经》 “心主神明”，可见，君火主持人身的思维活动。关于相火，丹溪说：“生于虚无，守位禀命，因其动而可见”，又说：“天非此火不能生物，人非此火不能有生”，可见相火指推动人身生生不息的原动力，又指出肝、肾、胆、三焦为相火的根源，主要发源于肾，君火、相火，只有互相配合，才能温养脏腑，推动人身的各种功能活动，所以，丹溪说：“彼五火之动皆中节，相火惟有裨补造化，以为生生不息之运用耳。”但是，相火之性易起，若五志之火变动反常，则“五性厥阳之火相扇”，相火就会妄动，产生病理性的变化，以致“火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬其阴，阴虚则病，阴绝则死”。可以看出，相火既有推动人身生命活动的一面，如果反常妄动，又有“煎熬真阴”，而使人生病的一面。

　　在“相火论”的基础上，丹溪又于“阳有余阴不足论”中创立“阳常有余，阴常不足”之说。首先从天人合一的观点出发，用天地日月这些自然界的现象来说明阴阳的变化。他说：“天，大也，为阳，而运于地之外；地，居天之中，为阴，天之大气举之。”又说：“日，实也，亦属阳；月，缺也，属阴。”由于“人受天地之气以生，天之阳气力气，地之阴气为血，故气常有余，协常不足。”

　　古人必近二十、三十而后嫁娶，《内经》亦认为“年四十，阴气自半，

　　

朱丹溪

起居衰矣”，又说“男子六十四而精绝，女子四十九而经断”。可见阴气之难于成，且人的情欲无限，此难成易亏的阴气，自然更不足了。何况，肾主闭脏，肝主疏泄，两脏皆有相火，皆听命于心。“心动则相火亦动，动则精自走，相火龛然而起”，阴气无形中自然消耗了。既然阴气之难于成，故丹溪谆谆于阴气的保养，教人“收心养心”、“动而中节”，以免相火妄动而伤阴。又“人之阴气，依胃为养”，如“谷、菽、菜、果，自然冲和之味，有食人补阴之功”。菽，指豆类。粮食、豆类、蔬菜、水果，才是人的最佳食品。丹溪提出“节饮食”，是指烈酒、肥肉等偏厚之味。又提出“节情欲”，“夫妇之间，成之以礼，接之以时”，如“殉情纵欲，惟恐不及”，又用燥毒药品以助之，难免阴气虚耗，身亦憔瘁，所以要“节情欲”。在临床治疗中，丹溪强调“滋阴降火”。他说：“阴易乏，阳易亢，攻击宜详审，正气须保护。”又说：“脾具坤静之德，而有乾健之运”，“脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷，不能运化”；“脾为消化之器，清和则能运”；“嗜酒则伤血，血伤则脾中之阴亦伤”，谆谆于脾阴的保养，充实了养阴理论。丹溪又提出“其人素有火盛者，是水不能制火”的病理，与“相火者，……阴血愈耗，其升愈甚”相参着，说明丹溪较深入地认识到阴虚火旺的病理。
　　在用药方面，丹溪发现龟板大有补阴之功。由于丹溪的发现，龟板一药才以著名的滋阴药为后人广泛使用，并被后世医家誉为“大补真水，为滋阴第一神品”。丹溪又以龟板为主药，创立大补阴丸，用熟地、龟板、知母、黄柏等，滋肾水、降阴火。并深刻批评习用温燥的《局方》。在以上理论和实践的基础上，丹溪确立“滋阴降火”的治则，倡导滋阴学说，丹溪也因此被后世尊为滋阴派的代表。“滋阴降火”治则的确立，对后世影响很大。温热学派“养阴清热”治则的确立，实导源于此。
社会影响　　

浙江义乌朱丹溪陵园

明清时期一些学者，对丹溪推崇备至，常远道前来祭奠。今日之丹溪故里赤岸，丹溪之滨狮子岩顶建有朱丹溪纪念亭，狮子岩麓建有朱丹溪纪念堂。东朱村辟有朱丹溪陵园。赤岸镇区、义乌城区、金华市区分别有丹溪街、丹溪路之命名。丹溪在人民心目中，正如“云山苍苍，高风不磨，世远弥声，仰止者多。”
　　朱丹溪墓，位于赤岸镇东朱村东朱山现名谷潭渊。朱丹溪（1281－1358)，名震亨，字彦修，义乌人。著有《局方发挥》、《格致余论》、《伤寒论辨》，在医学理论上创立滋阴学说，与刘完素、张从正、李东垣并列为“金元四大家”，在中国医学史上占有重要地位。原墓与妻、长子合墓。墓始建于元至正十八年（1358年)，经清乾隆十三年（1748年)及1946年修葺。20世纪60年代破坏。现墓系1982年重修，墓丘圆形，下部石砌。墓前立有“元名医朱丹溪墓”碑，介绍朱氏生平。
人物评价　　朱丹溪的学说，后世有褒和贬，但以褒为主。如明代医家方广说：“求其可以为万世法者，张长沙外感，李东垣内伤，刘河间热证，朱丹溪杂病，数者而已。然而丹溪实又贯通乎诸君子，尤号集医道之大成者也”（《丹溪心法附余》序)。但由于朱丹溪只明一义，过分强调了“阳有余”的一面，而不谈阳也有亏损的一面；在临床上太强调“滋阴降火”，因此，未免有它的片面性，从而遭到后人的激烈反对。张介宾也因其执着一端而攻之不遗余力，说：“丹溪之言火多者，谓热药能杀人。而余察其为寒多者，则但见寒药之杀人耳”（《景岳全书》)。历代对朱丹溪的学说评价，尽管有褒有贬，但总的来说，朱丹溪的学说在国内外仍有很大影响，在祖国医学史上占有光辉的一面。日本医家曾成立“丹溪学社”，专门研究丹溪的学说。

　　纵观朱丹溪一生，有苦有泪，尤其是当他立在风雨中，乞求罗知悌收他为徒，教他习医时的情景，我们不难想象出他的毅力，为了一个目的，即使千折百转，不达目的仍誓不罢休。就是到了今天，这种精神仍值得我们学习。所以说，他不仅在医学方面，就是在做事方面，思想方面，也为我们积下了一笔可贵的财富，不愧为一代名医，一代名人。朱丹溪的医学成就，主要是“相火论

　　

朱丹溪

”、“阳有余阴不足论”，并在此基础上，确立“滋阴降火”的治则，倡导滋阴学说及《局方发挥》一书，对杂病创气、血、痰、郁的辨证方面。其他，如恶寒非寒、恶热非热之论，养老、慈幼、茹淡、节饮食、节情欲等论，大都从养阴出发，均对后世有深远的影响。朱丹溪学说，不仅在国内影响深远，而且在15世纪时，由日本人月湖和田代三喜等传入日本，成为沿用至今的日本汉医的辨证纲领。日本又成立“丹溪学社”，进行研究和推广。迄今日本尚存“丹溪学社”。日本仅医滩、气、血、水病因学说，由张仲景的水饮和朱丹溪所创之气、血、痰演化而来。
　　朱丹溪得罗知悌之学后，不断进行实践，又集张子和、李东垣二家之长处，将刘完素之说一变而为阴虚火旺之说，专于泻相火、补真阴，形成丹溪学派。
　　明清时期一些学者，对丹溪推崇备至，常远道前来祭奠。今日之丹溪故里赤岸，丹溪之滨狮子岩顶建有朱丹溪纪念亭，狮子岩麓建有朱丹溪纪念堂。东朱村辟有朱丹溪陵园。赤岸镇区、义乌城区、金华市区分别有丹溪街之命名。丹溪在人民心目中，正如“云山苍苍，高风不磨，世远弥声，仰止者多”。

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六郁与越鞠丸

　　郁病有六
　　丹溪认为人以气为本，气和则升降不失其度、出入不停其机。气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。他明确提出了郁病有六，即气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁。气郁者，胸胁痛，脉沉涩血郁者，四肢无力，脉沉涩痰郁者，动则喘，寸口脉沉滑火郁者，瞀闷，小便赤，脉沉滑湿郁者，周身走痛或关节痛，遇寒则发，脉沉细食郁者嗳酸，腹饱不能食，人迎脉平和，寸口脉繁盛。但六郁病机，实乃相互挟杂，并不是孤立存在的，可以单独为病，也可以相因而发病。

　　治六郁的代表方越鞠丸
　　六郁常因饮食不节，寒温不适，喜怒无常，忧思无度，气机运行失常而发病。肝喜条达，怒气伤肝，气郁则胸膈痞闷肝藏血，气郁者血瘀，出现胸胁痛，或月经不调，痛经等。肝与胆互为表里，为相火寄居之所。气郁化火，则口苦泛酸，此气、血、火郁在肝胆，肝病及脾，使脾失运化，导致湿郁、痰郁不能运化水谷则食郁。食、痰、湿三者壅滞中焦，则胀满不食、吞酸呕吐诸症丛生。此证虽有气、血、火、湿、痰、食六郁，而实际多为肝脾郁结为病。
　　由于六郁以气机不畅为主要病机，因此治疗上，重在疏通气机，首选方剂为朱丹溪的，越鞠丸(香附、川芎、栀子、苍术、神曲)，主治气、血、火、食、痰、湿诸郁，症见胸膈痞闷，吞酸呕吐，消化不良等。其方由五味药物组成君以香附调气疏肝，善解气郁臣以川芎辛温活血，善治血郁栀子善清肝热而解火，使气血郁开，肝胆热去，则胸胁痞闷，口苦诸证消苍术芳香辛温，醒脾燥湿，振奋脾阳，使脾健湿去痰消神曲消食和胃，健脾调中。诸药相伍，重在行气解郁，气郁解则湿、痰、食等诸郁自除。

　　越鞠丸的灵活达变
　　临证时可根据郁结情况，辨证治疗，灵活加减，以增强疗效。若以气郁为主的，如治乳腺增生，时常乳房胀痛，可酌加柴胡、郁金、路路通、川楝子、莪术等肝胃不和者，加fo手、枳壳、檀香、陈皮、半夏等。血郁为主加桃仁、红花、丹参、丹皮等，如常加用血府逐瘀汤治疗头痛、胸痛、失眠等病。火郁为主，加黄芩、黄连、虎杖、大黄等，常加用大柴胡汤合金铃子散，治疗急性胆囊炎等。痰郁为主的，加半夏、郁金、瓜蒌、僵蚕、夏枯草、生牡蛎等，治疗瘰疬。湿郁为主的加苍术、茯苓、厚朴、薏仁、陈皮、半夏等，常加用平胃散、二陈汤加减，治疗急慢性胃炎等病。食郁为主的，加山楂、神曲、莱菔子、鸡内金等，常加用保和丸加减治疗慢性胃炎，消化不良等病。

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【摘要】：对朱丹溪越鞠丸的名称来源及现代应用进行考释。指出越鞠丸涉及的病种包括脾胃与肝脏两方面 :脾胃应包括腹部手术后痞胀、嘈杂、胃与十二指肠溃疡、新生儿腹胀症、功能性消化不良 ;肝脏包括偏头痛、带状疱疹后遗神经痛、梅核气。认为在深入理解越鞠丸的药理基础上 ,还发现它的新用途。

【正文快照】：

越鞠丸是治疗郁证的代表方剂 ,最早出现于《丹溪心法·卷三·六郁五十二》中 :“越鞠丸 ,解诸郁。”方由苍术、香附、抚芎、神曲、栀子五药组成 ,主治气、血、痰、火、湿、食六郁。越鞠丸影响深远 ,后世医家或取其组方之意而创建新方 ,或通过加减变化而扩展其应用范围

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理气剂概述
行气：越鞠丸
枳实薤白桂枝汤
http://class.ibucm。com/jijiao/fj/cont/fj54.htm

上节课我们讨论到开窍剂，我对于开窍剂整个看法，它是在中医学临床上用开窍剂很有特色。当然本来这一章的方剂主要在于温通开窍或者清热开窍，治疗窍闭神昏。通过前面分析我们临床使用方面除了开窍醒神之外，不能忽视的很重要（方面)，比如说“凉开三宝”，退热效果非常好，清热效果很好。同时象凉开方也好，温开方也好，用于其他内伤杂病中间也有很好的效果。所以不仅仅在于热病的开窍，或者是寒闭的开窍，使用范围是比较宽的，有中医特色。
　　下面一章理气剂，理气剂是治疗气的病变。
　　从气的病变分类来看，大的分类有气的不足和气机运行失调两个方面。虚证都是由于气的不足，当然这个气的不足，一个生化不足，一个消耗太过，都可能。气的运行失调，是由各种原因导致气运行的一种障碍。从分类来讲，气的不足，气虚、气脱，气虚是消耗太过，或者是生化不足造成气虚，气虚到一定程度可以引起气脱，这就是一类比较危重的证候。气运行失调方面，有气陷、气逆和气滞这几种形式，气陷表面上看是气机下陷，当升不升。当升不升，气机下陷，但其产生的原因仍然是气的功能衰退，和气虚有必然的联系，气虚到一定的程度造成气机的下陷。因为气本身有固摄作用，阳气有五大作用，就是《中医基础理论》里讨论的，它可以有气化作用，可以有推动作用，可以有卫外作用，可以有固摄（作用)，有温煦作用，这样五方面。固摄是其中很重要的一个作用，不能固摄就要下陷。所以这是在气虚基础上进一步发展造成的。气的运行失调还有气逆和气滞，气逆反映出当降不降，气机上逆，反映出肺和胃居多了，肺气上逆，胃气上逆。气滞是在局部运行的时候，气机不畅或者是阻滞不通。那作为气机阻滞，涉及到肝气的郁滞，或者脾胃气机的郁滞。按虚实来分，气的不足的气虚、气脱以及运行失畅里面的气陷，都归于虚的部分。气逆、气滞，反映出这种实的方面。所以按虚实来分，气虚、气脱、气陷是虚证，气逆、气滞是实证。当然我们这个治法针对的气虚要补气，气脱要益气固脱，气陷要升举。这三类在前面都讨论过了，都在补益剂里边讨论气虚、气陷，在气脱方面，我们温里剂的四逆汤后面附方谈到参附汤，当时也讲到独参汤益气救脱，反映的对气脱的治疗，生脉散也可以用于气阴不足，气脱、液脱这类的治疗，所以都偏于补益剂里面的这个内容。
　　气机运行失调呢就我们现在理气剂所讨论的内容，气逆要降气，气滞要行气。所以这一章方剂分为两部分，第一部分是行气，针对肝脾为主的气机郁滞。肝脾为主，当然也包括了其他由于脏腑间的相互影响，也包括结合了其他部位，以肝脾气机郁滞为主。气逆，气机上逆，那要降气，第二节降气，以肺胃的气机上逆为主的表现。所以这一章分为两节。但要注意的是具体到病人身上，一些具体病证，气滞、气逆往往相互影响，不能截然分开。因此我们后面讨论方剂，有些以气机阻滞为主的方，表现上可以有气逆的特点。而以气逆为主要病机的方，它也有气滞的一些表现。所以这两个不是截然分开的，只能看从病机上的一种针对病机的侧重不同。所以理气剂呢总的来讲有行气、降气两个方面和相应的脏腑关系，我们用这个表来反映。降气和肺胃有关，宣降肺气和和胃降逆为主要治法。行气和肝脾有关，这是主要的，所以行气疏肝，行气理脾，这是个主要的治法，当然这些治法要结合形成气滞的原因，因寒形成的，还是因热形成的？或者在气滞当中兼有气虚，气滞当中兼有阴虚，这些的不同，结合这种体质特点或者病证的性质。
　　第一节是行气，行气的第一个代表方越鞠丸，越鞠丸是一类方，是朱丹溪的方。学习这个方的意义，它主要是一个理解朱丹溪“六郁学说”的精神，而治疗这种郁证的一种代表性治法，这是第一个，他结合朱丹溪的学术思想。朱丹溪的学术思想有两个，这是主要的。一个是以前面大补阴丸这个代表方为代表的阳常有余、阴常不足思想，要常补气阴啊，以滋阴降火的大补阴丸为代表。第二个他学术思想的重点是六郁的思想，认为以气血痰火湿食这六郁为代表的郁证，有关郁证的病机和治法的一些理论，这是他的又一个重要的学术思想。越鞠丸体现了或者说代表了这一学术思想在临床上的运用，第一个就是反映朱丹溪的学术思想。第二个呢这个方应该说是治疗郁证的一个常用方，也是个基础方，临床灵活运用可以针对气血痰火湿食各类的郁滞。首先郁这个字，郁证的郁，有一个阝的郁，它反映出来是一种气血痰火湿食郁滞，有气机不畅，本身是个不畅。往往还不是一种不通，气机运行可以说不通，或者是不畅这些程度区别。所以很多郁证现在在临床上反映出来是功能方面的为主，有很多器质结构上查不出问题，它是气血津液郁滞不畅这种阶段。所以戴原礼说什么叫郁呀？郁，积聚而不得发越，就这些气血痰火湿食积聚了，不能发越，郁是不能通畅的意思。并不是说到达象癥、积有形的这类（产物)或者包括了郁滞不通，它是一种这类基础物质郁滞不畅的阶段。所以实际在很多病证当中，都有个从功能变化到实质结构变化的过程。又加上从越鞠丸证的形成，往往多和情志因素有关，也是现代多见这种郁证的一种病因特点。所以这个方应该说它在现代运用方面意义还是很大的。越鞠丸的名称为什么叫越鞠？历来有两种看法，有一类认为，有不少医家认为越鞠是从两个药物来的，越是指的这方里的栀子，栀子又称越桃，桃子的桃，所以它别名又叫越桃。这方里的川芎又叫鞠芎，各取一个字，越桃、鞠芎各取一个字，叫越鞠丸。当然这也是一个（说法)，历来有些医家方论里提到这叫越鞠丸的名称。但是还有一类，更多人认为它是从功效来的，功效来命名的，越是个发越的意思。因为戴原礼本身就是朱丹溪的学生，他说这个郁证是一种积聚而不得发越，这个方能够发越，发越、疏通啊，这是功效。鞠呢，本身鞠是一种不通的意思，不通、不畅的意思，从文字上讲它是个不通、不畅的意思，所以越鞠呢就是发越不通不畅。但针对郁证，气血痰火湿食六郁来讲，越鞠就是反映出这种功效，鞠这个字本身就有郁，六郁的郁，郁结、不畅、不通的意思。你看还有人把这个字还当作名字，吴鞠通不就这个鞠吗？吴是他的姓啊，鞠通，鞠是个不通不畅，鞠通把不通的给通了，那就吴鞠通了。所以这个越鞠呢就是发越，把不通、不畅的能够把它疏通了，从功效出发。所以从方名也看得出这个方体现了一种功效。
　　这个方主治的证候，这类六郁证的形成，应该说七情，情志所伤往往排在第一位的。其他饮食失节、寒温失宜，这类影响到气机，饮食可以阻滞气机，寒温，寒邪收引影响气机，温热可以伤气，就导致了六郁证。而六郁呢，气血痰火湿食，这六个郁，各自有所指，各自专有所指。但彼此又相互影响，气郁指气机阻滞。对这个方证它的病位在哪里？首先这是一个要了解主治证候分析的一个重要病位问题在哪里？历来还不统一，象二版教材、那个前后出的参考书、教材，认为它病位主要在脾胃。这个是由于朱丹溪自己说过，六郁核心是在脾胃，在中焦，郁在中焦。而且这当中反映的症状，临床表现呢，多数也是在中焦。到后来比如六版教材定为肝脾这两个系统，五版教材是回避了这个问题，没有具体说哪个系统，就解释一下症状。因为对越鞠丸的认识从朱丹溪开始历代医家一直，一看他们那个分析有个变化，有个变化过程，越到后来越强调肝。开始朱丹溪强调的是，这个主要表现在脾胃，郁的重点在中焦，越到我们大家后来越强调肝和脾胃这两个系统，以肝脾的气机郁滞为主，然后继发引起其他的各类郁证，当然其他各类郁证也可以引起气郁。总之定位呢后来都定位（在)肝和脾胃。这六郁的相互关系，朱丹溪说六郁之中气郁为先，因为在人体气的运行非常重要，气行则血行，气血如果不正常运行，郁可以化火。如果气滞了以后，可以生湿，气滞不能很好运化，可以产生湿，湿聚可以成痰。气机阻滞，运化无力，饮食减少，引起食郁。所以气郁是引起其他各个郁，其他各类郁证的一个原因。反过来，其他各类郁证，也可以阻滞气机，造成气郁，所以它相互影响。从代表性表现，我们应该这样看，这里他原书里选了一些症状，代表性的，临床上不一定要局限、拘泥于这些症状。比如气郁，胸膈痞闷，那脘腹呢？肝脾关系了，也会引起胀闷。这个血郁，当然原书没有直接提到刺痛，实际上气滞到一定程度，可以脘腹、胸胁刺痛，原书提到胀痛。那特点要有血瘀的特点了，以血瘀为主的话，有血瘀特点，疼痛往往刺痛。火郁，这种肝郁化火，肝脾、肝胃不和，就产生口苦、吞酸，反映出热的特点，所以用来作为火郁的一个代表。这个湿郁，湿邪阻滞气机，水湿不得运化、输布，胸闷，湿聚以后可以成痰，阻滞的泛恶呕吐，这是痰湿的一个表现。食郁，饮食减少，嗳腐不消化的东西。所以这是把它一些比较典型性代表性的症状，拿来反映六郁。
　　越鞠丸五个药治六郁，具体来说，香附作为针对气郁，至于君臣佐使安排和灵活运用我们下面再说。五个药针对六郁，香附针对是气郁，它有行气解郁作用；川芎能够活血止痛，针对了血郁；栀子清热，清热泻火，针对火郁；苍术能够健脾燥湿，因为湿聚成痰，通过健脾燥湿，湿祛有助于痰消。所以它是个代表性方剂，主要体现一种法，所以他没有专门用治疗痰郁的药，认为痰湿本是同类，用苍术一个药针对代替了。食郁呢用神曲来消食。所以五个药治疗六个郁，那作为临床用的时候，是不是这五个药？原书当然没有写，哪个用多少，各等分，是不是就各等分去用呢？实际上他是很多方写各等分的，是提示你要灵活运用。历来对这个方君臣佐使的讨论，没有得到一个很好的统一，有三种提法，都有他的道理。比如有一类说这个方里面，川芎、苍术应该作君药，为什么呢？这是根据朱丹溪越鞠丸他说亦名芎术丸，又把它叫芎术丸。根据这，就是说朱丹溪可能（认为)这两个药是主要药物。因为历来以药物命名的往往是说明作者、制定者比较重视这两个药在方中的地位，是这样考虑的。但是根据朱丹溪强调六郁之中气郁为先，这个又不符合。所以又一类的提法，是香附为君，因为它是行气解郁为主的，以它为君，其他的灵活运用来作为臣药、佐药。也就是说以气郁为主，同时又反映出其他的兼夹证候当中哪个突出，那我再用哪一个作为次要一等，臣药的，再其次是作为一个佐药。根据君臣佐药的不同地位来确定用量，这是第二种看法。第三种看法，香附作君，如果是气郁，那就是香附作君了，你这个方本身是个最基本结构，还可以增加一些行气药物，行气疏肝这类药。如果说血郁，那香附和川芎联合作君。其他的药你要根据这种血郁基础上又兼有什么表现？比如化热没有？脾胃状况啊，来确定，总之香附和川芎在血郁联合作君。比如火郁的话，香附和栀子联合作君。湿郁、痰郁的话，香附和苍术联合作君。食郁，那香附和神曲联合作君。我看这个有点象什么呢？象我们国际上的联合国，香附就是个常任理事国，其他非常任理事国，那是轮流来的。就是香附作君药从不换，其它是该它主要针对性的是它跟香附联合当。象联合国五个大国是常任理事国，其他每次经常要变，其他经常要到期了换。所以这一个君药的选择，我觉得是比较合适的，就是说六郁之中气郁为先，那就治郁证呢行气是非常重要的。由于在气血痰火湿食当中，六郁之中跟气郁的关系非常密切，气郁可以引起诸郁，其它的郁也可以用引起气郁，是有这个原因。
　　这个方在使用当中，辨证要点呢胸膈痞闷，这是气郁的。由于气郁，气郁日久还可以引起血郁的，这里我们用了胸腹刺痛和胀痛，饮食不消这个作为气郁为主，兼有其他的一个代表。当然临床应用的时候绝不是把这五个药抬上去就解决问题了。
　　由于前面讨论了它有个灵活运用，根据是哪个郁为主的。所以这里气血痰火湿食六郁，六郁不同状况可以来调整。比如说气郁的话，香附量就增加，你比例上香附量就增加，相应增加行气之品，木香、枳壳、厚朴。香附主要是归肝经，你增加一些行气（药)，特别针对脾气，体现肝脾同治，调理肝脾气机。血郁的话呢，川芎量增大，还可以增加桃仁、红花、赤芍，这就是常用的。川芎、赤芍、桃仁、红花是活血方里经常配伍的基本结构。如果湿郁的话，增加苍术用量，还可以用茯苓、泽泻，这就是燥湿利湿药相结合。火郁呢在栀子基础上我们经常配黄芩、黄连，增加这种清热泻火作用。痰郁在这个方的基础上加瓜蒌、半夏作为代表，你还要结合它偏寒偏热，半夏以燥痰、寒痰为主，如果配在治疗热痰、燥痰这里边还有相应的配伍；瓜蒌呢擅长清化痰热，化痰而不燥。食郁用神曲，加山楂、麦芽这些。这就是六郁当中灵活运用这个方大致的变化方法。
　　行气的第二个方呢，枳实薤白桂枝汤。枳实薤白桂枝汤在《金匮要略》里，类似的这一类方有三个。最早过去象二版教材，用瓜蒌薤白白酒汤，附方有瓜蒌薤白半夏汤，和这枳实薤白桂枝汤形成了三个基本的治胸痹的，胸痹痰气互结在胸，胸痹证的一个可以说基础方剂，其中最基本的是瓜蒌薤白白酒汤。这三个方各有侧重，我们后面要归纳它运用的一个侧重。
　　枳实薤白桂枝汤在这三个方当中比起来呢症状相对要重一些，它是胸阳不振，痰气互结。当然严格讲胸阳不振、痰气互结还有一个气逆的问题，气机上逆，可以有气从胁下上抢心，上攻心胸。胸阳不振就不能够温化津液，津液会凝聚不固，那产生痰浊，痰浊中阻可以阻滞气机，痰气互结在胸造成胸痞，从根本来讲是胸阳不振造成的。从病理产物来讲，有痰气互结。痰气互结、气机阻滞可以胸满而痛，甚至胸痛彻背，有放射的特点。胸痛彻背反映出一种气滞的（特点)，气滞要窜痛。喘息、咳唾、短气是指由于胸部痰气互结，造成肺气宣降失常，所以喘息、咳唾、短气。气机阻滞，从胸到胁，胸阳不振以后可以影响到（两胁)，因为肝的经脉是两胁布胸中，涉及到胁下气机，郁滞冲逆向上，上攻心胸，也是一种放射痛，放射性特点。这三个方当中，就这个方的特点有气机上逆。瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤和这个方比呢，它有一种胁下冲逆，这个方里有枳实降气的。舌苔白腻、脉沉弦或紧反映出整个证里偏寒，有痰气互结。
　　针对这个情况，通阳散结，祛痰下气。通阳，温通心阳，由于痰气互结是目前最突出的。疼痛，胸痛彻背，气逆抢心，是痰气互结，是标；胸阳不足，胸阳不通是本。所以这个方标本兼顾，以瓜蒌、薤白两个联合起来作君，瓜蒌、薤白是《金匮要略》治胸痹这几个方里共有的。是考虑到瓜蒌可以宽胸，它有行气作用，宽胸行气，它又能够化痰。薤白偏温，有通胃阳的作用，它也有宽胸作用，主要用于温通胸阳。所以瓜蒌、薤白联合对于胸阳不振、痰浊阻滞这个起到，因为瓜蒌通过宽胸化痰能散结，常用来散结的，所以通阳散结祛痰，成为这个方中君药。枳实、厚朴都能降气，枳实还能够导滞，从导滞角度有助于消痰；厚朴能够行气宽胸，辛苦温，苦也能降，和枳实联合可以降气。桂枝在这个方中温通胸阳，桂枝、薤白相配，也是温通阳气，宽胸的一个常用的结构。所以整个这个方体现出了针对胸阳不振、痰气互结，同时还有一个气机上逆这个特点。这是枳实薤白桂枝汤，这个方是二类方。那针对这个枳实、薤白，瓜蒌薤白白酒汤是标准的痰气互结，以痰气互结的胸痹治疗的一组基础方，薤白宽胸能够温通阳气，瓜蒌化痰散结宽胸，白酒布散药力。所以瓜蒌薤白白酒汤是这几个治胸痹的基础方。如果痰浊重了，痰重产生这种胸痛，甚至于胸痛彻背。痰气互结以后有形实邪突出了，所以瓜蒌薤白白酒汤没有强调胸痛。虽然是胸痹，胸痹可以憋闷不舒，这个也有。疼痛突出了，有有形实邪了，痰浊重了，加半夏，这就是瓜蒌薤白半夏汤。枳实薤白半夏汤里边，加了降气药，那它既有痰气互结，胸阳不振、痰气互结，又有气机上逆，所以有枳实、厚朴相应的降气。除了增加行气宽胸力量以外，还可以增加降逆的作用，这是这三个方不同的。
　　就我们现在教材作为二类方的枳实薤白桂枝汤来说，它配伍特点寓降逆平冲于行气之中。它虽然是行气，但是它可以降逆，平气机治冲逆，恢复升降。恢复升降有助于解除痰气互结，有助于消痰。而这个方用桂枝、薤白偏温，寓散寒化痰于理气之内，宣通痹阻，有一定胸阳不振，有寒。胸阳不振它才造成痰浊，才造成痰气互结，所以散寒化痰和理气结合，宣通痹阻，这也是它配伍上的特点。
　　临床辨证的要点，胸中痞满当然这里没有强调，因为胸痹轻重，有的可以疼痛，有的甚至于胸痛彻背，有些可以憋闷，这个气从胁下冲逆，上攻心胸，是指气机的上逆。舌苔白腻脉沉弦或紧，偏于寒，偏于痰湿。临床运用如果说寒重，这里寒重反映出什么？整个阳气啊，寒邪伤阳，那就一般来说或者兼有手足逆冷或者遇寒则发，发作的时候遇寒则发，加干姜、附子。气机阻滞重，可以痞闷胀满，这些突出，可以加重枳壳用量。痰浊重，舌苔白腻而厚，憋闷很突出，可以加半夏、陈皮，增加化痰的（力量)。这是枳实薤白桂枝汤。其实这两个方枳实薤白桂枝汤是行气，也有降气的治法结合，因为出发点它主要的还是胸痹。胸阳不振以后，痰气互结在胸部这个范围，上逆的特点不突出，从整个胸痹证来讲。在这里，在枳实薤白桂枝汤这个方，它有气从胁下上抢心，有气机上逆的特点。所以结合象枳实、厚朴它有一个行气降气，有降逆作用，所以整体上还是放在行气里边啊。所以两个药结合，你说后面象半夏厚朴汤，痰气互结在咽喉仍然要降逆啊，半夏、厚朴这两个药都有降逆作用。所以行气、降气不能截然分开，要看它一个侧重。
　　由于时间关系，我们这个行气剂，现在讲到枳实薤白桂枝汤。半夏厚朴汤下节课开始再讨论。

http://class.ibucm。com/jijiao/fj/fjml.htm

－－－－－－－－－－－越鞠丸治疗不寐

文章发布者：田英麟

越鞠丸又名芎术丸，为元代朱丹溪所创，出自《丹溪心法》，由苍术、香附、川芎、神曲、栀子5味药组成，具行气解郁之功，为治疗气、血、痰、火、湿、食六郁之名方，余在临床，除将该方治疗郁证外，还常将其加味，改丸剂为汤剂，治疗不寐，辨证属郁火上扰心神者，每收效验。
王某某，男，65岁，农业银行会计。
1999年9月17日初诊：失眠10余年，近年来尤为严重。曾用中成药柏子养心丸、天王补心丹及脑力静等治疗，效不理想。临睡前服安定等安眠药，才能入睡3～4小时，甚则有时仅睡1～2小时，并且容易惊醒，醒后不易再入睡。日间则精神不振，头昏乏力。平素咽喉有阻塞感，胸胁不舒，脘腹痞胀，时有嗳气，得嗳则舒。纳谷不多不香，多食则泛泛作恶。两手发麻。口干口若，大小便正常，舌质偏红，苔薄微黄腻，脉弦滑。血压120/72mmHg。缘由中年丧偶，心情抑郁，郁久化火，郁火上扰，心神失宁所致。治拟舒肝解郁，清火安神法。
处方：苍术10g，制香附10g，川芎6g，黑山栀10g，六曲10g，茯苓神各10g，川朴6g，陈皮6g，法半夏10g，酸枣仁10g，合欢皮30g，丹参10g，甘草6g。嘱停服安定等安眠药。10剂后，睡眠明显改善，一夜能睡4～5小时，精神稍振，头昏缓解。咽阻心烦减轻，胸胁脘腹自感舒适。再服10剂后，睡眠基本正常，一夜能入睡5～6小时，精神振，体力增，咽阻心烦手麻均止。饮食正常，舌苔薄净，脉滑。后用逍遥丸和归脾丸，善后调理而愈。随访3年余，未见复发。

－－－－－－－－－－－谢谢学习
－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 houykxl 于 2011/3/1 18:58 编辑 www.med126.com