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临床激光治疗学:十三、外鼻恶性肿瘤

(一)概述外鼻恶性肿瘤40岁以上中老年人发病多,且大都呈原发性。常见的有基底细胞癌,囊性腺样基底细胞癌、鳞状细胞癌。此外有恶性黑瘤及肉瘤,但少见。外鼻恶性肿瘤恶性程度低,发展缓慢,可早期治愈。作者治疗的外鼻恶性肿瘤病人其病史长达8年,最短也为2年,都有皮…

(一)概述

外鼻恶性肿瘤40岁以上中老年人发病多,且大都呈原发性。常见的有基底细胞癌,囊性腺样基底细胞癌、鳞状细胞癌。此外有恶性黑瘤及肉瘤,但少见。外鼻恶性肿瘤恶性程度低,发展缓慢,可早期治愈。作者治疗的外鼻恶性肿瘤病人其病史长达8年,最短也为2年,都有皮肤感染,溃烂等临床表现,经激光治疗后获痊愈,且不留下疤痕畸形手术操作简单,恢复快,病人无严重痛苦,特别是对大面癌灶患者更有独到之外。外鼻恶性肿瘤少有淋巴结转移,仅有极少数耳前淋巴结,腮腺或下颌下腺淋巴结转移。恶性黑瘤在早期多有淋巴结转移,晚期可转移至全身许多器官。

1.基底细胞癌 外鼻基底细胞癌发生于上皮的基底层,好发于鼻翼和鼻尖,但也发生于鼻尖外鼻梁上。开始时有的皮肤上呈炎性反复发作,经久不愈,有的出现细小蜡样光泽的结节,以后逐渐长大,中心产生溃疡。典型病灶表面有痂皮附着,常脱落有少量出血。病变持续发展时可有破坏鼻、颊及上唇软组织。溃疡周边较硬,有的呈白色或灰褐色及暗黑色隆起,与健康皮肤分界明显(见附图10)。

附图10颜面(鼻唇沟处)中分化鳞状细胞癌。女79岁

2.鳞状细胞癌 早期常呈小状物或皮肤表浅溃疡,逐渐发展成难以愈合、以红色肉芽组织作基底的溃疡。因而对外鼻溃疡、经非手术治疗两周无改变,可考虑到有恶变的可能。可用玻片在溃疡上刮取细胞做病检,如诊断还不明确时做活检切片明确诊断。外鼻鳞状细胞癌可分高、中、低分化癌,切片应明确区分类型以便术后观察及处理(见附图7、8)。

附图7外鼻中分化鳞状细胞癌。女 68岁

附图8 外鼻中分化鳞癌Nd:YAG laser术后,无畸变及残缺,对容貌无影响

3.恶性黑瘤 由产生黑色素的细胞构成,分良性和恶性两种。良性者为黑色素痣,恶性者称恶性黑瘤。后者主要系色素母细胞增生恶化所致。由于恶性黑色素瘤细胞形态有似纤维母细胞或上皮细胞,因而也分别称为黑肉瘤或黑癌。本病恶性最高,发病与机械刺激相关,多由黑色素痣恶化而来。外鼻黑色素痣在短期内变大、变硬,色素加深,表面潮湿或覆以痂皮,以及出现溃疡或出血倾向者,均有恶变的可能。

恶变的黑色素痣由于活检创伤可引起肿瘤细胞迅速扩散,因而不主张取活检,而应一次性根治手术并送切片检查,或施行快速切片检查。

(二)激光手术

外鼻恶性肿瘤基底细胞癌,鳞状细胞癌及恶性黑瘤以CO2激光或与Nd:YAG相结合进行治疗。基底细胞www.med126.com癌、鳞状细胞癌行超癌灶注射麻醉。如系恶性黑瘤,作者采用全麻,不作癌灶周边注射麻醉,以防麻醉操作中不慎将恶性黑瘤细胞穿刺带入远处及深部正常组织,造成医源性转移。

启动激光运转正常,CO2激光功率常用20~25W聚焦;Nd:YAG功率20~40W调节,光纤末端削去外保护层5mm。术者按常规手术准备操作,患者双眼用数层湿纱布覆盖保护防激光散射损伤。作者对基底细胞癌、鳞状细胞癌用CO2激光先切割,角度与皮肤平行,对癌变组织薄弱处做与皮肤近90°角汽化和炭化并根据病灶随时调整输出激光。继之用湿棉球或湿纱布除去黑色组织,再调整功率汽化炭化。由于癌组织结构中肌纤维少,供血丰富,激光切割时无正常组织收缩反应现象,且发出较响脆裂声(可能系激光压强高,癌细胞核较大,易吸收光热,使细胞膨胀而爆裂)。CO2激光切割应彻底,不留残灶。

恶性黑瘤激光治疗时用Nd:YAG激光光纤平行皮肤插入肿瘤基底,对恶性黑瘤的血管、淋巴管及神经支配先进行切割。光纤在做基底彻底切割时根据肿瘤体积类型输出激光。由于Nd:YAG激光波长与CO2激光波长不同,因而在相同时间的相同功率下CO2激光破坏组织较重。解剖上外鼻软组织薄弱,切记勿损伤过重。对突出皮肤的恶性黑瘤,先终断瘤体周围血供进出后,再用CO2激光刀平行皮肤切割。这样改进的操作方法,病人恢复后有2个主要优点:①可彻底治愈病灶,无转移发生,www.med126.com/pharm/除非是术前早有转移。②病人可保留完整的面容,不必作术后的整形手术,术中出血极少或根本不出血。特别是较大面积外鼻恶性肿瘤更有独到之处,远优于常规治疗方法。

恶性黑瘤如有术前转移现象,除原发灶仔细激光手术外,应于术后立即进行光动力治疗。在严格注射光敏剂后,可将He-Ne激光直接引入体内进行血照,并根据病人身体状况选用化疗配合治疗。一般讲疗效很好。

(三)术后处理

术后局部用无菌纱布保护,每天对创面换药1次(选用能促进生肌类药物),直至痊愈。给予多种维生素制剂,及支持疗法。手术切除中及换应严格无菌术,大多病人无须应用抗菌药物。对体质差,病灶大手术后可酌情给予。根据病人术后随访观察疗效极显著,最长随访时间已近8年多,且病人仍健康,未有转移复发者。

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