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医患杂谈:中医治重症肺炎首重痰热

□ 齐文升 中国中医科学院广安门医院

  中医将“重症肺炎”分为两大证型。一是痰热闭肺。此时机体处于正邪两争之际,治疗上应遵“必伏其所主,而先其所因”之旨,治以清热化痰、开宣肺气。二是痰热蕴毒,阴阳耗竭。多属热病后期危重之侯,由于感染消耗或久治不愈;或高龄患者;或长期慢性消耗性疾病如肿瘤等,而致正气亏耗,邪毒未尽,以致阴阳耗竭、虚实互见、寒热错杂。治宜清热化痰解毒,调补阴阳。
  重症肺炎是指具有严重中毒症状或并发症的肺炎,易发生感染中毒性休克、低氧血症、呼吸衰竭、上消化道出血,甚者发生ARDS、DIC或以肺部损害为主的多器官功能障碍(MODS)与免疫损害,属呼吸系统疾病中的危急重症。
  重症肺炎中医辨治
  在中医病名中,“重症肺炎”未见记载,然根据其发病特点、临床表现、病理转归等,可将其归结为“热病”范畴,并可按照中医热病来辨证治疗。根据现有重症肺炎的临床资料,大抵可将其分为下列两大证型。
  一是痰热闭肺。
  症候:发热、无汗或汗出不多、咳吐黄白黏痰、胸闷气急、甚者呼吸急促、吃力,舌红或紫红,苔黄白厚腻,脉浮滑数。
  证治:此时机体处于正邪两争之际,治疗上应遵“必伏其所主,而先其所因”之旨,治以清热化痰、开宣肺气。
  方药:清化方(麻杏石甘汤小陷胸汤加味)
  方解:二方均出于《伤寒论》,“发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,身无大热者,可与麻杏甘石汤。”“结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”外邪侵袭肌表,闭塞皮毛玄府,“肺之合,皮也”,肺气因之开阖不利,宣发肃降之职不行,津聚为痰,气闭化热,痰热内壅,燔灼娇脏,而见诸症。麻黄开达肺气,杏仁肃降下气,二药一宣一降,正合肺之生理特点,石膏黄连清解肺热;半夏涤痰散结,瓜蒌清热化痰。麻杏石甘汤以开解肺郁,小陷胸汤清热化痰散结,共奏宣发肺气、清化痰热之功。
  二是痰热蕴毒,阴阳耗竭。
  症候:神疲、嗜睡、低热或高热、颜面虚浮、皮下水肿、白黏痰量不多、手足逆冷,小便黄少、大便稀褐,脉沉细,舌胖、淡暗或暗红,苔少而干。
  证治:此证多属热病后期危重之侯,由于感染消耗或久治不愈;或高龄患者;或长期慢性消耗性疾病如肿瘤等,而致正气亏耗,邪毒未尽,以致阴阳耗竭、虚实互见、寒热错杂。治宜清热化痰解毒,调补阴阳并用。
  方药:麻黄升麻
  方解:麻黄升麻汤出自《伤寒论》,张仲景用其治疗伤寒大下之后手足厥逆,为伤寒后期重症验方。方中麻黄以疏畅肺气膹郁;升麻以清解内陷之热毒;黄芩以清肺热,此三药是为此方之眼目,清里透外,清而不闭,透而不脱,清肺宣肺,从而使肺脏宣发肃降功能得行,则一身气机升降出入无碍。再者阴阳俱虚,以桂枝、茯苓白术养阳,以天冬玉竹当归芍药养阴。寒热错杂,以干温阳散寒,以生石膏、知母清热。合方用之颇合此类病症病机特点。此方汇合补泻寒热而成,使相助而不相悖,虽用药较多,而条理清晰。临床诸如COPD、老年肺炎等肺病迁延日久者及困难脱机者,均可酌情应用。下面共享典型病案两例。
  病案举例
  病例一
  李某,男性,62岁,主因“咳喘10余年加重伴意识障碍1天”于2011年8月3日以“重症肺炎”收入院。
  现病史:患者10余年前出现咳喘,憋气,多次就诊于当地医院,诊为“慢性支气管炎”,平素服解痉平喘化痰药维持,病情进行性加重。1天前患者来京旅游,受凉后出现嗜睡,喘咳,憋气,汗出,遂来急诊。
  查双肺呼吸音低,未闻及干湿性罗音,T37.2℃,HR112次/分,律齐。血常规:WBC20.2×109/L,N78.3%。血气分析:PH 7.246,PCO283.6mmHg,PO234.6mmHg。急诊诊断:慢性支气管炎急性发作,II型呼吸衰竭,治疗予常规西医消炎止咳化痰解痉平喘治疗,无创呼吸机辅助通气,无创呼吸机通气。
  8月4日:患者意识欠清,呼之不应,黄痰,质黏量多,无汗,发热,Tmax39℃,自主呼吸存在,气管插管接呼吸机辅助通气(呼吸机参数:FiO245%,PS16cmH2O,PEEP 8cmH2O),大便未行,小便量少,色黄质清。查体:形体肥胖,口唇紫绀,面色紫红,双眼充血,球结膜中度水肿,胸廓桶状,双肺呼吸弱,散在湿罗音。舌紫红,苔薄黄,脉弦滑。辅助检查:血常规:WBC18.0×109/L,N91%;PO261.2mmHg,PCO288.1mmHg,BE5.8mmol/L。胸片:右下肺炎。
  中医辨证:痰热闭肺。
  治则治法:清热化痰开肺。以清化方加味。
  组方: 生石膏30克,生麻黄10克,杏仁15克,生甘草15克,黄连15克,清半夏30克,全瓜蒌30克,酒大黄6克,连翘30克,芦根30克,黛蛤散30克,胆南星30克。5剂,水煎服,浓煎100毫升,日一剂。
  8月6日:患者服药二剂后,热退,痰量明显减少,意识渐恢复,呼之可应,无发热,痰少,色白质黏,大便一次,色黄量可,小便可。查体:血压、心率平稳,自主呼吸尚可,双肺呼吸音粗,湿罗音减少。辅助检查:血气分析示:PH7.323,PCO272.8mmHg,PO2100.1mmHg。血常规:WBC15.40×109/L,N87.7%。予自主呼吸试验后生命体征平稳,予气管插管拔除。
  8月8日:患者神清,精神可,面色紫滞,稍感憋气,无发热,无咳嗽,白黏痰量不多,无腹胀,大便未行,小便色黄,量不多,无腹胀。查体:双眼充血,球结膜无水肿。口唇紫绀,胸廓桶状,双肺呼吸粗,未闻及明显湿罗音。心率90次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌胖,色暗红,苔白腻。脉沉细滑。辅助检查:血常规:WBC11.20×109/L,N75.1%,CRP75mg/L;血气:PH 7.294,PO2 66.8mmHg,PCO263.2mmHg。
  患者感染控制尚可,继予西药抗感染治疗、无创呼吸机辅助呼吸。
  中医辨证:痰热闭肺。
  治则治法:清热化痰开肺,以清化方加味。
  组方:生石膏30克,生麻黄10克,杏仁15克,生甘草15克,黄连15克,清半夏30克,全瓜蒌30克,酒大黄6克,蝉蜕30克。        继服3剂后,患者病情稳定,好转出院。
  按:此例病人形体肥胖,嗜食肥甘厚味,属于痰热体质,且素有肺疾,此次发病属于《伤寒论》太阳病,发汗而未愈,感受风寒入里化热,故症见身热喘咳,咳痰黄稠,口渴脉数,无汗,舌紫红,苔薄黄,脉弦滑。四诊合参,患者证属重症肺炎的早期——痰热闭肺,肺气失宣。故早期治疗当以祛邪为主,清热化痰,宣肺平喘,控制病情截断在气分,防止其入营血。
  病例二
  伊某,男性,85岁,主因“咳喘20余年,加重伴发热2周”于2011年8月12日以“慢支合并感染,II型呼衰”收入院。
  现病史:患者慢性支气管炎病史20余年,平素口服化痰、解痉平喘药物治疗;2周前患者由于外感风寒而喘咳加重,伴有发热,T39.8℃,当地医院就诊,予“头孢唑肟地塞米松清开灵、喘定”等药物治疗,未见缓解。8月11日患者高热,神志不清,次日来院急诊。
  刻诊:神志欠清,呼之不应,发热;查体:T38℃,BP84/58mmHg,HR120次/分,RR35次/分;肺CR:右上肺及左下肺炎症;ECG:窦性心动过速、完全左束支传导阻滞;血气:PH:7.403,PO2:60.1mmHg,PCO2:85.8mmHg;血常规:WBC25×109/L,N95.5%,CRP120mg/L;生化:TP45g/L,ALB20.7g/L,K3.1mmol/L。
  急诊诊断:慢支合并感染,感染中毒性休克,II型呼衰。收入ICU后复查血气:PH7.21,PO289mmHg,予气管插管,接呼吸机辅助呼吸(PSV模式:PS 18cmH2O,PEEP6cmH2O),联合西医常规抗感染治疗。
  家属因经济原因拒绝肺CT及支气管镜等相关检查,且要求基本药物治疗并尽快脱机。
  8月13号:患者神志欠清,呼之不应,发热,T 37.8℃,自主呼吸存在,机械辅助呼吸,黄白黏痰量不多。心电监护示:HR 115次/分,BP98/58mmHg,R21次/分,SpO298%,查体:球结膜轻度水肿,桶状胸,双肺呼吸音粗,双肺可闻及哮鸣音,双下肺可闻及干湿罗音,肠鸣音消失。舌淡暗,苔白,脉细缓。辅助检查:血常规:WBC16×109/L,CRP53mg/L,N91.9%;血气分析:PH7.310,PO276.8mmHg,PCO2 53.4mmHg;生化:TP45.9g/L,ALB 23.4g/L,Cr80umol/L,乳酸2.58mmol/L。
  中医辨证:阴阳两虚,痰阻血瘀,水停蕴毒。
  治则治法:温阳养阴,活血化痰,利水解毒。予麻黄升麻汤。
  组方:生麻黄10克,升麻30克,黄芩15克,桂枝15克,茯苓30克,苍术15克,生白术15克,赤芍30克,天冬15克,生石膏30克,知母15克,生甘草6克,当归10克,干姜15克,黄精30克。6剂,水煎服,日一剂
  8月18号:患者神清,精神较差,可自行睁眼,无发热,机械辅助呼吸,可吸出中量黄白黏痰,尿量可,稀褐便一次。心电监护:HR96次/分,BP115/63mmHg,R 18次/分,SpO298%,查体:双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量湿罗音,肠鸣音正常,舌淡红,苔白干,脉弦细。辅助检查:血常规:WBC9×109/L,CRP68mg/L,N84.2%;血气:PH7.372,PO2106.8mmHg,PCO2 46.7mmHg。
  中医辨证:阴阳两虚,痰热蕴毒。
  治则治法:温阳养阴,清化痰热。
  守上方加胆南星30克,鱼腥草60克,再予4剂,日一剂。
  8月22号:患者神清,精神可,无发热,自主呼吸平稳,自主呼吸试验顺利,予拔除气管插管,文丘里面罩吸氧(FiO2 45%),各项生命体征无明显异常,转入普通病房继续治疗。
  按:此患者证属阴阳两虚、痰阻水停,方用麻黄升麻汤,连进7剂,患者神志转清,热退,手足转温,黄黏痰量多,舌淡红,苔白干,脉弦细,此时邪气未解,正气尚复。四诊合参,患者证属阴阳两虚、痰热蕴毒,守方加清热化痰之品,4剂已,故能成功脱机。(中国中医科学院广安门医院  王琛琛整理)

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