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伤寒杂病:谨察间甚 以意调之——《伤寒论》第172条辨析

伤寒论》第172条云:“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏汤主之。”黄芩汤所治疗病证之病机是否是条文所言之“太阳与少阳合病”?如果是治疗太阳少阳合病为何无太阳之用药而处以黄芩汤?一直是历代医家争论的焦点。
  仅凭黄芩汤以方测证有失真谛
  有的医家认为此条之太阳少阳合病究其实质仍为半表半里证,用黄芩汤以和解,如成无己云:“此太阳少阳合病,下利为在半表半里,故与黄芩芍药以和解之。”其后医家对此早有疑问,如汪琥云:“按上黄芩汤,成氏既云和解半表半里之邪,及其注方中药味,止云敛补固肠胃之气弱,而不及解表,何也?”认为“盖太少合病,而至自利,则在表之寒邪,悉郁而为里热矣”,实际上是只局限在少阳里热而用“在表之寒邪悉郁而为里热”生硬的解释“太阳与少阳合病”。许宏在《金镜内台方议》中讲:“太阳与阳明合病,自下利者,为在表,当与葛根汤汗之。阳明与少阳合病者为在里,与承气汤下之。太阳与少阳合病者,自下利,为在半表半里,与黄芩汤以和解之。故与黄芩为君,以解少阳之里热,苦以坚之也。芍药为臣,以解太阳之表热,而行营气,酸以收之也。”用黄芩清少阳里热、芍药解太阳表热来自圆其说,但遍观《伤寒论》仲景用芍药并无解表之用,诚如汪琥所云:“吾恐芍药无桂枝,不能走表,若云解太阳表热而行营气,牵强纽合,殊悖于理。”而且《伤寒论》用芍药在《名医别录》之前,多本于《神农本草经》,《神农本草经》载芍药“味苦,主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气”,并无解表之用。
  清代医家叶天士在《幼科要略》中说:“春温一证,由冬令收藏未固,昔人以冬寒内伏,藏于少阴,入春发于少阳,以春木内应肝胆也。寒邪深伏,已经化热,昔贤以黄芩汤为主方,苦寒直清里热,热伏于阴,苦味坚阴,乃正治也。”其后不少医家受温病学派的影响,并由黄芩汤方药分析入手以方释证,认为本条之太阳少阳合病应释作少阳病影响太阳病,如近代伤寒名家李克绍说:“太少合病之肤热,乃少阳相火内郁所致。外泛肌肤则发热,内郁肠胃则呕利。”高等院校《方剂学》教材中亦把黄芩汤作为清脏腑热之方剂列于芍药汤之下进行比较。但临床上,现代医学之急性肠炎者病初即下利兼见寒热表证,太少合病之发热亦全非里热达表所致。因此说,不能仅凭黄芩汤之方药来揣摩第172条仲景之本意,而应结合《伤寒论》全文来求真。
  合病分间甚 治疗着意调
  “合病”是指二经或者三经的证候同时出现,证情常偏重于一经。《伤寒论》中关于“合病”的证治主要有第32、33条太阳阳明合病之葛根汤与葛根加半夏汤、第36条太阳阳明合病之麻黄汤、第172条太阳少阳合病之黄芩汤与黄芩加半夏生姜汤、第219条三阳合病之白虎汤、第256条阳明少阳合病之大承气汤,第32条云:“太阳与阳明合病者,必自下利。葛根汤主之。”此下利乃太阳表邪郁闭过重而至津液输布不利下趋大肠所致,太阳阳明合病的重点在于太阳,故处葛根汤以解太阳表邪。第36条云:“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。”太阳与阳明均可见喘的症状,但与胸满同时出现,便是因于风寒外束、肺气不利,病之重点在太阳,故处以麻黄汤。第219条云:“三阳合病,腹满身重,难于转侧,口不仁、面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。”腹满、身重、口不仁、面垢、谵语、遗尿皆是热壅阳明而致,可见此三阳合病的重点在于阳明里热炽盛充斥内外,涉及太阳与少阳,故处以白虎汤以解阳明里热。仔细分析这些条文便可发现仲景对于合病的治疗,其关键便在于分析合病症状的基础上寻求合病的病机重点,并针对重点而行先治之法。
  关于治疗重点及其治疗先后的问题,《伤寒论》第104、106、164、356、372条等多有体现,如第106条“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜核承气汤。”第164条“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表,宜桂枝汤,攻痞,宜大黄黄连泻心汤。”第372条“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里,宜四逆汤;攻表,宜桂枝汤。”都是行表里或先或后不同步之法。《素问·标本病传论》曰:“谨察间甚,以意调之。间者并行,甚者独行。”《类经》曾注曰:“间者,言病之浅,甚者,言病之重也。病浅者,可以兼治,故曰并行。病甚者,难容杂乱,故曰独行。”仲景针对病情轻重的“间”、“甚”采取“并行”或“独行”的治疗思想原则和方法多秉承于《内经》。
  《伤寒论》第172条之本意确为“太阳与少阳合病”,而并非仅为里、为半表半里之说,此条关于太阳与少阳合病的论述亦如同《伤寒论》中其它合病的论述方式,对合病的症状描述仅择其要其甚其急,如果此条不是突出“下利”之急而显病机之重点在少阳,便是第146条“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”之少阳病兼太阳病了,正如柯琴所言:“凡太少合病,邪在半表者,法当从柴胡桂枝加减。此则热yin于内,不须更顾表邪。”此条太阳少阳合病之治疗原则和方法亦如同《伤寒论》中其它合病,抓住重点病机,先治其要,故处黄芩汤以结少阳里热。
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