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医师交流:中医临证唯一的答案

今天去拜访久未相见的X师兄,收获甚多。X师兄,进步神速,可谓“士别三日当刮目相待”,是我学习的榜样。

    在师兄那里看到一个很典型的病人,特录如下:

某,女,28Y,

脉:细弱、稍数,前大后小;右寸濡,左寸稍滑,关尺濡。

舌:尖边红,边有裂纹,舌中苔白偏腻

问:素来便秘失眠。便秘需要服用通便胶囊(大黄芦荟等)维持,大便粘腻;失眠很奇特:难以入睡,一直靠安眠药维持,多梦,入睡后稍有声响或者光线,即会醒来。白天嗜睡,可以一直睡12个小时以上,为防止白天入睡,必须每天喝一定量的咖啡保持精力。稍有胸闷心烦,易发脾气。纳差,胃口不好,喜食酸辣食物,口味重。面色晄白无华,手指尖深红。既怕热又怕冷,口干,无汗。月经一月一次,量色可,无痛经,无血块。



    她的失眠经师兄针灸之后大为好转。另有中医令其服用补中益气丸人参健脾丸之后,病人忽起口腔溃疡,经服用三黄片西瓜霜,及通便药物之后,口腔溃疡已愈,唯有口腔内有微肿之小包块,甚为苦恼。

    观其脉症,我诊断她现在是一个非常典型的(几乎像教科书那样典型)阴虚火旺证,遂疏方,取意通中焦、润利阳明,重用滋阴,稍用清润之药,佐以潜藏纳摄。同时停服咖啡,安眠药,通便药。

    医生之间无学派纷争、无是非之想、保持一颗平常心的交流真的特别特别重要。事后,师兄问我,你觉得病人的嗜睡是否痰湿困脾?你不觉得她这个失眠很奇特吗?既失眠,又嗜睡。。。当时我未能思虑周详,难以尽释其疑。是的,我自己也觉得这个病人的症状有点怪,并非单纯阴虚火旺那么简单,总觉得应当有一个东西,能够完美的把这些矛盾的症状合理的解释清楚,贯穿起来。那这个东西是什么呢?

    在归途的地铁上,我灵光乍现:这个病人气(阳)虚(阴)俱虚,而血(阴)虚为主。现在是阴虚火旺,火气在上,所以心烦、口腔溃疡,阳盛则肿,所以口腔内微肿;中焦不通,痰湿困脾,所以嗜睡、纳差、胸闷、火气难以下降、感觉不灵敏;阴虚则下焦无津而燥,脾困则无力推动,所以便秘。补中益气丸、人参健脾丸过于滋腻碍胃,加重了困脾之痰湿,所以酿成口腔溃疡。同时,咖啡,升提肾中潜藏的阴阳元气,加上她平素失眠严重,又是脑力劳动者,故出现前大后小的气血上冲脉;又因为土为火之子,子能令母实,所以困脾之痰湿会上扰心君(从脉象看,她心下可能已经有了停饮);她服用的大黄芦荟,久服泻下药则伤阴耗血,都对她身体有非常大的损害。

    胃口、睡眠、大便,可谓常人健康的三驾马车,三驾马车正常,有病,即使不去治疗也会慢慢痊愈(因为身体本身有自愈与自我修复功能);不正常的话,即使比较轻微的病情,也会好的比较慢。这个病人康复需要一段时间了。

    临证中,症状会有很多,有时候医生问多少症状,病人就能回答多少症状,而且很多症状会特别矛盾,很多时候如同歧路亡羊,顾此失彼,顾彼失此,无法照顾周全,令人无所适从。很多时候医生为了全面“歼灭”病人的症状,只好开大杂方,大复方,既然十几味药我照顾不过来,那我加味,加加加。。。很多都加到三十到五十味药,个别“出类拔萃”的能够加到上百味。君不见,很多医院门口,提着一两麻袋中药回家的场景已不罕见。

    临证中,医生必须找出一根主线,能合理解释看似矛盾的各种症状,正确贯穿看似不符的脉舌与症状,能将各种“不和谐”圆融贯通,就像一个多么复杂的方程式,而最终的正确结果有且只有一个。而病机可能就是我们苦苦寻找的唯一答案,是唯一的中心,是贯穿理法方药的关键。在找准病机的前提下,具体的处方选药一方面与医生水平有关,水平高的处方选药非常精准,药味不多,效宏力专,能达到一剂知二剂已的境界(从理论上讲,整个中医之理法方药不出于升降出入四极、攻补寒热四性,选药、选穴,真的可以最终不超过8个。这是我一直追求的至高境界);水平稍低一点的医生,选药不那么准确,但只要方向不错,也会慢慢痊愈。具体的处方选药另一方面与医生个人的喜好有关,如补气药,有的喜好用党参,有的喜好人参,有的喜好太子参;化痰药,有的喜好三子,有的喜好二陈。。。类似种种,不一而足,看经验,看心情。

    要做到比较好、比较快的抓住病机所在,脉象是一条捷径,脉象一般不会骗人。做的特别好的是,民国时期江苏太仓名医王雨三,著有《治病法轨》,以脉寻求病机,可谓一步到位,解释的特别给力,贯穿的特别完美。
-----------有见地。
-----------【口、睡眠、大便,可谓常人健康的三驾马车,】。这个比喻好。【你不觉得她这个失眠很奇特吗?既失眠,又嗜睡】,晚上没睡好,白天不嗜睡呀。加点升阳药,白天就不那么睡了,,这案例也是要明现要通大便的,,,,一孔之见。。。。。。。
----------- 本帖最后由 zhongyiaihao 于 2011/8/21 01:09 编辑 www.med126.com/kuaiji/
ruiqi3722 发表于 2011/8/20 22:26
今天去拜访久未相见的X师兄,收获甚多。X师兄,进步神速,可谓“士别三日当刮目相待”,是我学习的榜样。
...


不错,脉象是:病人说不清病情时的唯一见证,可直中其地。
-----------能够从众多繁复的症候中拨云见日找到病机非一日之功啊,病机一出,治则有了,理法方药自然有了。
-----------楼主这个案例蛮有意思的。但应该把患者的胖瘦体型也说清楚来更好。胖人多痰,瘦人多火。胖人和瘦人的苔白腻,判断的思路会有些偏差的。以及病人的小便的多少频黄清情况如何等等。

郑钦安的书里有类似的理论存在。晚上的病症,阴虚的多。白天的病症,阳虚的多。但白天还分是午前还是午后的时间段。午后阴渐盛,阳渐衰,所以阳虚的可能性较大。午夜亦如此。郑钦安的思路和当时大多数的理论是不同的,但也是实践中来的,很有见地。

所以一看楼主这个案例,第一反应就是阴阳两虚。然后就是脾虚有痰的症状,脾虚的人易犯困,脾虚易惹湿,脾湿易生痰。痰生则不能简单地直接补脾,温补之药,容易致使痰胶着难出。

多梦、易醒,则多为血虚、血亏,心血不足及肝血有亏的可能性大。陈士铎比较擅长这方面的调理。

患者肝亦不舒、不升。可能是肝血虚而易滞以及脾湿的缘故。

便秘的症状,有阴虚的缘故,也有肝不升而疏泄失调的缘故。

她这个面色晄白,固然有气血虚之故,我觉得很大的原因,也有常服大黄、芦荟等寒凉之物导致脾胃受伤的缘故。不知道谁给她开的这类药,长期服用的话,基本上是要把她往阎王爷那送了。

她这个用药比较复杂。补血之药,多滋腻,易助痰生,助湿重。补脾之药多温,多燥,易使痰不出,燥则又伤阴血。

傅青主和陈士铎的方子里调理类似的案例的理论和方子比较多。山东名医孙朝宗对晚上的症状有心得,30克枣仁,10甘草即可。

以上是个人瞎琢磨的,不对勿见笑,敬请指教。





-----------希望楼主能分享完整的病例 抓一条主线很难
-----------肠胃通--气血通--经络通   治病的三个层次
-----------虚阳上浮,原因却是中下寒所至,所以要温固中下。
...
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