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初学教室:中医诊法

问诊是医生通过对患者或陪诊者进行有目的的询问,来了解疾病的开始、发展以及治疗经过、目前症状和与疾病相关的情况,以诊察疾病的方法。在四诊中占有重要的地位。问诊应当包括问清一般情况、主诉、既往史、个人生活史、家族史等内容,更须围绕主诉重点询问当前证候。

在问诊中应当抓住主诉,从整体出发,按照辨证的要求有目的、有重点地深入询问。问诊时须耐心听取患者或陪诊者的叙述,也可作启发式询问,切忌主观地套问或暗示,以免影响病史的可靠。

中医的问诊内容与现代医学中“问病史”多相同,但有其独到之处,现介绍如下。

一、问寒热

指询问病人有无怕冷和发热的感觉。自觉寒冷而加衣被或取暖仍不缓解者为恶寒,多为感受外邪所致,常为发热先兆;而怕冷加衣被或取暖可缓解者为畏寒,多为阳气衰弱,失于温煦所致。

1. 恶寒发热 恶寒发热同时出现,为外感表证初期的特征。恶寒重发热轻为外感风寒;发热重而恶寒轻为外感风热;发热恶风为外感风邪。

2. 但寒不热 多为里寒证。新病畏寒多为寒邪直中;久病畏寒多为阳气虚衰。

3. 但热不寒 高热不退为里热炽盛;按时热甚为潮热,其中日脯潮热为阳明腑实证;午后骨蒸潮热多为阴虚;午后热甚,身热不扬可见于湿温病;身热夜甚可见于温病热入营血。

4. 寒热往来 恶寒与发热交替往来,为正邪交争,互为进退之象,可见于少阳病和疟疾

二、问汗

出汗是一种正常的生理现象,常人进食辛辣,或体力活动,或情绪变化,或气温升高,或衣被过厚等均可使汗出增多。但当汗无汗或汗出过多或伴异常感觉时,则为病理现象。

1. 表证辨汗 外感风寒无汗多为表实;外感表证而有汗,为表虚证或表热证。

2. 里证辨汗 白天不因劳动或厚衣等因素而汗出,动辄尤甚为自汗,多为卫阳不固;睡时汗出,醒时自止者为盗汗,多为阴虚内热;大汗多为实热;若汗出如油,汗热味咸,脉细数无力为亡阴之证;汗出如珠,汗凉而味淡,脉微欲绝者,多为亡阳之证;恶寒战栗,继而全身汗出者为战汗,为热病正邪交争,如汗出热退为邪去正复;相反汗出身热,烦躁不安为邪盛正衰。

3. 局部辨汗 头汗可因阳热或湿热;半身出汗可因痰湿或中风,且无汗部位为病侧;心胸部位汗出多因心脾两虚;手足汗出者为脾胃湿热或阴经郁热而致。

三、问异常感觉

异常感觉多由病理变化而产生,可出现在机体各部分,为病邪侵袭或脏腑功能失调,气血运行不畅所致。而异常感觉往往是疾病最先出现的症状,包含疾病的早期诊断的重要信息。应注意询问其特点、程度、部位、时间等,结合相应部位的功能和形态等情况。

1. 疼痛 疼痛而兼有胀满多由气滞所致;疼痛如针刺状为刺痛,是瘀血导致的特点;痛如刀割或疼痛如绞,痛势剧烈为实邪内侵,气机闭阻;疼痛游走不定多为风邪偏胜或气滞所致;疼痛部位固定多属血瘀或寒湿偏胜;疼痛而有烧灼感多见火邪致病;疼痛而觉局部寒冷,得温则减为寒邪阻络或阳气不足所致;疼痛隐隐,绵绵不绝,痛处喜按,多有气血不足。

2. 酸重麻木 酸指肢体、关节和肌肉酸楚无力;重指头身肢体感觉沉重,无力抬举;麻指皮下有蚁行感,按之不止;木是知觉消失,不知痛痒。病变在经络骨节和肌肤,为外邪侵袭,气血运行不利或气血不足所致。

3. 眩晕 眩为眼目昏花,阵阵发黑;晕指有旋转感,二者并见称为眩晕。多由于气血不足或风火痰浊为患。

4. 耳鸣耳聋 耳鸣是自觉耳中有鸣响,甚则妨碍听觉;耳聋为听力减退或消失。也与气血不足或风火痰浊有关。

5. 心悸怔仲 心悸指自觉心跳不宁;严重时心慌剧烈,休作无时,称为怔仲;以虚证为多,也可因邪热入里,痰火内扰,或心血瘀阻,及水气凌心等病证

6. 痞满 指自觉胸腹部胀满充实,甚至可以摸到包块。主要由于脏腑气机不畅或痰气交阻所致。

四、问饮食

包括食欲好坏、食量多少、食后反应、口渴与饮水、口味偏嗜、冷暖喜恶等,以判断脾胃以及有关脏腑功能盛衰,分析体内津液的盈亏输布情况

1. 食欲和食量

食少纳呆多为脾胃气虚,或内伤食滞,或湿邪困脾;脘胀厌食,嗳腐吞酸,多为食滞胃脘;纳少厌油,黄疸发热,肢体困重,多属肝胆湿热或脾胃湿热;食欲不振,胸胁胀痛,精神抑郁或易怒,为肝气犯胃;育龄妇女突然停经而见厌食、呕恶,脉冲滑,应当考虑妊娠恶阻;消谷善饥,多为胃火炽盛,如伴有多饮多尿,可见于消渴病;饥不欲食,常为胃阴不足;食入则吐,多属胃中实火上逆;朝食暮吐或暮食朝吐,多因脾胃虚寒;吞咽艰涩,梗噎不顺者,可见于噎嗝证;重病本不欲食,突然思食、多食,为脾胃之气将绝的征象,称为“除中”,为“回光返照”之象;儿童喜食异物,如生米、泥土等,可见于虫积或疳积

2. 口渴与饮水

口渴喜热饮为寒湿内停;渴喜冷饮为热盛津伤;口渴而不欲饮者,或水入即吐,多见于水湿内停,或湿热内困,津液不能上承所致;口干欲漱水而不欲咽者,可见于瘀血证;多饮多尿见于消渴。

3. 口味

口苦见于胃中积热或肝胆湿热;口淡多见于水湿内停,或脾胃虚寒;口甜多见于脾胃湿热;口酸多见于肝胃不和;口咸多见于肾虚内热;口腻多见于脾胃湿阻;口臭多见于胃火炽盛。此外,病人喜食辛辣、热饮多为胃寒;相反喜食生冷者,多为胃中郁火。

五、问睡眠

睡眠异常有失眠嗜睡。不易入睡或易于惊醒,甚至彻夜难眠为失眠;时时欲睡,精神不振,头重困倦为嗜睡。虚证为心血不足,心失所养,阴虚火旺,内扰心神或气血不足,清阳不升;实证为邪气内扰,气机不畅或痰湿内盛等所致,病重嗜睡多为危象。

六、问二便

问二便以了解脾胃、大肠、肺、肾及膀胱的情况。应当注意二便的次数、数量、性质、颜色、气味、以及有无疼痛、出血等伴随情况。

1. 小便 色黄而短少多属热证;色白而清长多属寒证;多尿、多饮、消瘦多为消渴;小便刺痛为“淋证”,可因膀胱湿热、砂石阻塞、肾虚火旺等所致;小便不利,甚至涓滴难出为“癃闭”,多因肾气虚弱,或血瘀、湿热、结石所致;而重病见无尿、神志昏糊,为精气衰败的凶兆;夜间遗尿尿失禁,多因肾气不固,膀胱失约。

2.. 大便 次数减少,便硬难排,称为便秘。腹胀便秘,苔黄燥裂多因实热;腹痛拒按,苔白身冷多因实寒;努挣乏力,排便困难,多为气虚或血虚所致;次数增多,便溏或如水,称为泄泻,有寒热虚实之别。大便臭秽,腹痛肠鸣,肛门灼热多因湿热;便下如水,色淡味腥,腹痛喜温为寒湿;吐泻交作,泄下酸臭,甚至有未消化食物多为伤食;完谷不化,迁延日久多为脾胃虚弱,老年晨起泄泻称为“五更泻”,为脾肾阳虚所致;腹痛,下利赤白脓血,里急后重多为痢疾;先便后血,血色暗紫,为远血,为胃脘出血;先血后便,血色鲜红者,为近血,常见肠道脉络损伤。

七、问小儿及妇女

问小儿时应当了解出生前后情况、出生后的预防接种、传染病史以及常易引起小儿疾病的因素如外感、饮食、惊吓等。

妇女除常规的问诊外,应了解月经、带下、妊娠、生育等情况。月经应了解时间、周期、数量、颜色、性质,以及有无闭经、腹痛等情况。月经先期或量多,色淡多为脾不统血;色深红为热迫血行。月经后期或量少,色淡多为血海不足;色暗有块为气滞血瘀;腹痛喜温为寒凝血瘀所致。此外,气滞、血瘀、阳虚、气血两虚均可导致痛经。对于带下,主要了解色、量、质、气味等方面。带下色黄,质粘臭秽,为湿热下注;带下清稀,量多不绝为脾肾两虚,寒湿下注所致。
-----------十问歌诀:一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨,久问旧病十问因,再兼服药参机变。妇女尤必问经期,迟速必崩皆可见。再添片语告儿科,天花麻疹全占验。
-----------很好 很强大!!
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