1、请详细填写下列条目——
性别：男
生辰：1972年4月28日17时
籍贯：河南
婚否：未婚
职业：工程师
身高：175厘米
体重：74公斤
腰围：2尺7寸
肤色：黄中透青
主要症状：
头顶脱发严重，成M形，已漏出头皮，头油很多，头顶现只有些许又细又软的头发，且边长边脱；
早泄，刚进入就泄掉，或和女友拥抱、带保险套时就可能泄出;阴囊潮湿，皮皱,多污垢，阴茎每天早晨起床前勃起。
发病经过：
91年5月份至9月份（18岁时)，纵欲，连续4个月几乎天天过性生活，且有时一天有三至四次。92年开始养成了手yin恶习，较频繁，一直持续到2002年，02年至今偶尔会有手yin，最多每月一次。1993年11月开始，感觉每天掉头发，数量不多，未在意；1993年11月至1995年6月，复习参加高考，压力大，天天晚上学习到凌晨1点多，且6点多就醒了，因压力大、学业重，睡眠质量不好，这段时间掉头发也较多，明显感觉头项头发稀疏。1995年至1999年上大学期间，天天忙于学习，思想有压力，期间头顶脱发现象严重，头油多，摸一下头发也能掉下一层，头顶头皮漏出。1999年至今，头顶头发边长细发边掉，头油多，新长出的头发长不住就会脱掉。1996年曾看过治脱发的医生，吃过什么生发胶囊无效。
西医病名：不清楚
是否长期用过激素：无
是否大量用过消炎药：无
是否做过内脏手术：无
2、请选择下列部位身体状态——
脉（左)：（慢，无力，细，浮)
脉（右)：（慢，无力，细，浮)
面：（黄，青)
眼：（白睛色青，有血丝，眼下色青)
舌：（尖红，苔腻，白苔，中有裂纹)
齿：（龃龉，有缝)
耳：（鸣，右)
目：（干涩，痒，左)
口：（干，流涎)
鼻：（流涕，左孔，右孔)
咽：（干，痒)
外阴：（凉，坠胀)
心：（烦，慌) 70
头：（木)
肩：（痛，右)
手：（出汗，左，右)
背：（凉，左，右)
腰：（痛，凉，中间)
3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选)——
饮：（少，喜酸)
食：（多，喜面，喜油腻)
睡眠：（多，
失眠)
大便：（干，粘，色黄，数日一次)
小便：（多，色黄，次数多)
房事：（少，早泄，手yin)
月经：
白带：
4、请回答身体经常有如下哪些症状——
（怕冷，怕热，恶心，早泄)
5、七情何者为重——
（忧郁)
*注意：
1、服药期间忌食生冷油腻食品，禁止房事、手yin等损伤元气行为（开方时不再重复，如有毁犯，自己负责)。
2、服药如出现排病反应不要惊慌，请参阅问诊单下面的相关文章处理。
3、如换方三次仍无明显效果，请到其他诊室询问，不要耽误病情。
4、请详细阅读问诊单下面的文章，会对配合治疗大有好处。
*重要说明：
1.丸药一般分大蜜丸、水丸、浓缩丸三种类型，选用哪种均可。草堂常用丸药各类型用量及用药时间如下：
附子理中丸：蜜丸一丸或二丸，水丸25粒或50粒，浓缩丸10粒或20粒。早七时、中午十一时服。
桂附
地黄丸：蜜丸一丸或二丸，水丸18粒或36粒，浓缩丸8粒或16粒。晚五时、睡前服。
补中益气丸：蜜丸一丸，水丸20粒，浓缩丸10粒，服药时间下午二时。
归脾丸：蜜丸一丸，水丸20粒，浓缩丸10粒，服药时间上午十时。
天王补心丸：蜜丸一丸，水丸9粒，补心丹一袋，服药时间中午十一时。
2.汤药用药壶或铝锅水煎服，开方计量单位为克，生
姜切片，
大枣掰开。
3.泡药如沏茶，一日泡一剂，喝完上次，下次加开水再泡再喝。不是一次泡一剂。
如无特殊说明，用药以此为准。开方时不再做特殊说明。
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桂枝15
茯苓15
党参15
干姜20
白术15
半夏12
当归12附子10
砂仁10 生
白芍15炙
甘草10三剂水煎服.
