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杏林箫客专集:《中医辨证论治的原则及思路》

本帖最后由 杏林箫客 于 2011/1/4 23:33 编辑

      对于同一个病人,不同的中医师开出的处方往往不同。虽然,中医治病,有时只要治疗的原则相同,即使用药有所差异,也能获得异曲同功之效。但另一方面,无规矩则不成方圆,如果不遵循一定的原则,那么,中医师的治疗思路就难免落入漫无边际,各执一辞的怪圈。这种状况,既令患者无所适从,同时,也让很多中医师在辨证论治的过程中,抓不住要点,南辕北撤,严重背离病机,产生误诊误治。

      个人以为,在辨证论治时,要特别注意以下三个要点:

      一、和胃气,通二便:“谷气竭,命乃绝”,有胃气则生,无胃气则死。凡病,若饮食正常,则康复有望;若饮食难进,多预后不良。因此,在诊疗的过程中,要特别注意患者的饮食状况。无论患者身患何病,若食欲不振已久,皆当先和其胃气。胃不受纳,物食难进,则气血生化泛源。饮食难进者,药物更难进,若强进药液则胃脘痞胀欲呕,甚者闻药之气味即欲吐。此类患者,既不耐攻,也虚不受补,攻补皆不能急。宜选用柔和之品,少少服用,方能渐复生机。

      精华归于五脏,糟粕蓄于六腑。脏腑相通,腑浊去则脏气清。故凡小便不利者,当利其小便;凡大便不通者,当通其大便。无论是何病症,若兼二便不利之症,往往“通”胜于“补”,有时甚至通其二便,则病势立转,一通之中,妙用无穷。

      二、欲补虚,先泻实:中医有一个术语----“闭门留寇”,意思是将贼留在了家里。家中进了贼,如果你足够强大,可以直截制服他;但如果势均力敌,甚至盗贼过于强悍,你最好不要关起门来,激起对方困兽之斗,否则,或人为之所害,或家为之所毁。如果门开着,对方会选择落荒而逃。如此,则避免出现二败俱伤的结局。
      
      体质虚弱的人,气血运行无力,运化功能减退,很容易产生食积、宿便、水饮痰湿瘀等实邪内滞等情况,在用补法之时,要先审查虚中挟实的情况,不要一味蛮补。补虚就象救灾,首先要疏道路,否则,伤员运不出来,物资再多也运不进去,越急于补充只会越加重堵塞,此所谓欲速则不达也!

      三、调阴阳、辨寒热:患病之人,体质绝大多数都不均衡的,不是偏阴就是偏阳。从辨证上来说,辨阴阳是放在首位的;但从论治上来说,有时却是从虚实入手。中医治病,调和阴阳,是其根本,但在治疗的顺序上却有标本缓急之分。对于较明显的偏证,可以直接温阳或滋阴;但对于虚实夹杂,甚至实证为主的病症,往往要先扫清外围,再调补阴阳。

      此外,人体出现局部的寒热症状,并不一定是阴虚或阳虚,很多时候是因为经脉壅滞不通,阳气不能到达某些部位,或供血不足所致。对于这种情况,只要疏通经脉,使气血流畅,则阴阳自和。

      以上三大要点,可概括为六个字:“出入、虚实、寒热”。

      病案举例:
      1、祛风化痰通络法治疗麻木(阎云科医案)
      宋某,男,54岁。右臂疼痛、麻木1年,针之灸之,疼痛可减,继而如故。曾服羌活胜湿汤、独活寄生汤20余剂,其效不显,遂来求诊。望其体胖身圆,睑臃腮松,右臂不肿,肩、肘、腕关节不变形,舌苔白腻。询知疼痛麻木,夜间尤甚,沉重僵直,难以上举,屈伸不灵。且嗜酒成癖,喜食肥甘,早餐不进,晚饭饱食,大便正常,小便黄臭,素善吐痰,或稠或稀。诊其脉,沉滑有力。沉脉主里,滑脉主痰,凭脉论症,知臂痛系痰饮所致。
      观其形体及生活习惯、饮食结构,知其内湿必多,是为痰饮之源也。痰饮随气升降,横行无忌,阻塞经络,停滞肌肉,故而疼痛麻木,沉重僵直。夫人之卫气昼行于阳,夜行于阴,阳主动,动则流,阴主静,静则凝,故日轻夜剧也。非风非瘀,故屡屡祛风活血,一无所获。以其日久病深,脉象有力,拟指迷茯苓丸合控涎丹治之:茯苓15克,半夏15克,枳壳15克,芒硝6克,控涎丹3克(汤药送服)。
      二诊:臂痛麻木几竞消失,沉重僵直亦明显减轻,此痰饮得泻,经隧已通。脉舌同前,为痰饮尚未全净,拟二陈汤加减:茯苓15克,半夏15克,枳壳15克,陈皮15克,白芥子10克。10剂。并嘱忌饮酒,少肥甘,晚餐节食,方可除根。(《临证实践录》)

      2.攻逐痰饮水湿法治疗麻木(段群慧医案)
      陈某,男,51岁,农民。1981年4月8日初诊。患者四肢麻木3年余,曾多次经中西医治疗,时好时发,疗效无几。近一月来病势有所加重,即日求治于中医。诊见:四肢沉重麻木感,冷水作业或寒冷季节尤甚,活动不灵。胸闷痰多,纳食不香,肠呜,大便不畅或夹有黏液物,形体较胖,面色晦滞,舌体胖大有齿痕,舌苔白腻,脉滑。证属痰湿内阻,经络不和。治拟攻逐痰饮水湿。处方:大戟30克,甘遂30克,白芥子30克,共研末,以蜜调和为丸。嘱其晨起空腹服1次,每次5克,服后约2小时勿饮水。如得泻后方进米粥调理。
      二诊:诉服1次后肠鸣加强,腹痛便溏3~5次,量中,多有泡沫或黏液物。嘱再服。
      三诊:服完3次后泻下大量痰涎之物,顿感形体轻松,纳食有味,胸展痰少。嘱其减量一半,续服3天,坚壁清野。过后大便软而成形,此后以四君、二陈加减调理半月,症状痊愈,多年之苦,如释重负。随访3年无复发。(《江西中医药》1997-28(3)-27)
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      杏林箫客评析:近上十年来,火神派盛极一时,从其说者,凡病只论阴阳。遇以上病症,难免用温化之法。而实际上,此二例皆从痰湿论治,攻下水饮,并不温阳。此类案例,不胜枚举,皆以先祛实邪为主,由此可见,并不是凡病皆从阴阳入手论治。
      所有病症,可分为四类:虚证(气、血、阴、阳)、实证(水饮、痰、湿、瘀、食积、二便不利)、虚实夹杂证、郁滞证(经脉不畅、气和不和),辨证若能从此入手,则能抓住要点、执简驭繁。

      辨证的要要点,在于明析各种“证”的特征。“证”是一组特定症状的组合,或者说,是一个症候群,它能反映出疾病的本质。《伤寒论》之各种汤证,即是如此,“证”的辨证,实际上包含了脏腑辨证、经络辨证、病因辨证等。以此基础上,进一步完善“证”的辨证,将是提高中医疗效的关键。

      “此水饮证也,与苓桂术甘汤;此痰证也,与控涎丹;此瘀证也,与血府逐淤汤;此阴寒证也,与四逆汤;此气血两虚之证也,与八珍汤;此表寒里热证也,需表里双解,与大青龙汤......”走了多少弯路。至今方才明白,中医辨证,本当如此。

      -----个人浅见,不足为训,有缘者从之,无缘者弃之。
      


-----------语之有理,心诚能明,悟之有获,行之有效,
-----------哪请教楼主,气虚和阳虚有什么区别?血虚和阴虚有什么区别?
-----------辨证论治是绝对的,有证可辨要辨,无证可辨也要于无证中觅证。
-----------弄明版主此理,虽不成上医亦不至误人矣。
-----------楼主才高识妙
此外,人体出现局部的寒热症状,并不一定是阴虚或阳虚,很多时候是因为经脉壅滞不通,阳气不能到达某些部位,或供血不足所致。对于这种情况,只要疏通经脉,使气血流畅,则阴阳自和。
予不甚揣陋,总结为辨虚实、畅气机,是否正确,请楼主不吝赐教
-----------您好!病种虽多,但究其根源,主要是:

        1、不该少的少了,如气血阴阳-----虚。
            2、不该多的多了,如水饮痰湿囊肿结石等----实。
            3、经脉不通。

            现在,很多人在阴阳上很下功夫,但对虚实却不够重视。如此,则只重清温,误于补泻。

            您总结为辨虚实、畅气机,可谓中医之关键。
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