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正本清源:意料之外的杀手:EV71

每一波流行疫情过去,那些肇事的元凶,使人心悸的病例,渐渐都会被大众忘却,但对于负责任的科学家与医生们来说,相关研究与治疗经验的积累却不能停止。十年前,中国台湾地区暴发了EV71疫情,而十年后的这个夏天,当EV71在大陆肆虐,5月,中国内地共报告手足口病17.6万例,死亡40例。

南都周刊编辑:潘葱霞 记者:许十文 广州报道

2008年5月9日,广州市儿童医院,一名小朋友躺在妈妈的怀里,需要留院察看。 记者 陈辉 摄
卫生部预计全国在6、7月份,手足口病将出现发病高峰,重症病例和死亡病例仍会出现。此次,台湾也未能幸免,但是早已布下的天罗地网,预防EV71必然的卷土重来。
“我能诊断那是什么病,却不知道用什么药去救那孩子,那种无奈,真是刻骨铭心。”
十年前,王世民还是台湾成功大学医院的一个前线医生。他还记得,一个小孩被家长急急地抱来到急诊室,身体不断地在抽搐。王很无奈地跟家长说,这可能会要了孩子的命。那孩子在一天之内死了,父母眼睁睁看着孩子瞬间离世,而他在旁却不知所措,心如刀割。
1998年,中国台湾地区暴发了严重的肠病毒疫情,引发了将近13万个手足口症或疱疹性咽颊炎的病例,其中有405例病情严重恶化,接近70个5岁以下的小孩在急性脑炎、水肿中迅速死去。当疫情暴发,科学家们大量分离、确认出肆虐的元凶是EV71时,才得知这个过去不动声色的小RNA病毒,除了能给孩子们带来手足口症那样的麻烦以外,还能像小儿麻痹病毒那样,侵犯到人的中枢神经系统,制造严重的恶果。
近20年,EV71引发的严重疫情都在亚太地区发生,没有西方的跨国大医药企业愿意为抗EV71药物或疫苗作出投资。这个夏天,当中国大陆的医生与家长们在面对EV71导致的重症时,也在经历着10年前台湾人的惊愕、困惑、无奈与痛苦。
就在上月,根据卫生人员的推估,全台湾已有57000名儿童被感染手足口病,引发了10年来的第二次肠病毒(包括EV71)疫情高峰。根据当地CDC(疾控中心)估计,这轮疫情到8月底才会结束,重症病例将增到340例。
不过,在积累了10年经验以后,中国台湾已成为了全世界研究EV71、监控肠病毒流行最投入的地区,在每年的流行季节,岛内的媒体、医生和家长们无不高度警惕。在10年后,大陆发生EV71疫情、导致孩童死亡的今天,尽管EV71如何致人死地的机理还未被研究清楚,但台湾的公共卫生系统已经对抗了这个病毒十年,甚至,有医院的小儿科,已经把接诊病例由于EV71引发重症的死亡率降到了0。
EV71台湾劫难
早在1981年和1986年,台湾就已从手足口病和小儿麻痹症患者中分离出EV71。不过,在1998年疫情暴发前夕,台湾医院的小儿科,除了小儿麻痹病毒,像EV71这样的肠病毒,没有什么医生会太注意。“EV71能引发手足口症或者咽颊炎,但致死的病例几乎是闻所未闻。”王世民说。
不过,台湾CDC的资料显示,从1987年至1994的7年间,在701例可分离病原之手足口病重症及死亡病例检体里,发现以EV71型占最大多数。只不过1998年集中的暴发,让医院的儿科医生们措手不及。
从1998年3月开始,手足口症或者咽颊炎病例开始在台湾迅速增加,还有个别孩子因为脑炎和肺水肿死掉。王世民说:“当时,我们连检查病毒的试剂都没有。是不是有新的病毒产生?医生们只能根据临床上的推论,从过去的文献报告,还有教科书上找致命的原因。”
在暴发早期,医院里的情况大致是这样:由于没有经验可循,很多医生没办法抓住病人症状恶化的时间点,在病情判断上常有失误;家长们则焦躁得如惊弓之鸟,但凡医生的判断都是“三不”反应——“不知道,不相信,不认可”,很多基层医院发生了医疗纠纷。
台湾“卫生署”肠病毒重症咨询委员会南区召集人刘清泉教授总结说,准确把握这类病情的要点,是医务人员乃至家长,要仔细观察病毒感染到中枢神经的特征,譬如抽搐等,如果符合那些特征就必须及时进行进一步监护与治疗,否则到了肺水肿阶段,病人死亡机会很高。
“这就是EV71的特别性。它像小儿麻痹病毒,能快速地到达脑干,稍微跟进慢一点都来不及。”刘清泉说。当时的台湾,大量的病人的检体检验成了一个大问题,尤其是疫情最严重的彰化地区,竟然没有一个病毒实验室。于是,在那段压抑的日子里,一个位于台南的病毒实验室很快成为了关注疫情的焦点。这个实验室刚刚由台湾“国家卫生院”在国立成功大学医院设立了一年,然后就赶上了大批分离致病病毒的工作,接着第一个成功分离出疫情的元凶:EV71,人类肠病毒的一种。
黎焕耀博士现在是国立成功大学的微生物与免疫研究所召集人,他还记得那天是1998年4月22日。“当时我们上报结论,‘防疫处长’还不相信就是肠病毒惹的祸!他认为没有肠病毒能造成这么严重的病症。”儿科医生的醒觉与及时的尸检,使EV71最终浮出水面,成为了人们意料之外的罪魁。
今天,除了成大的病毒实验室,台湾CDC已在36000多平方公里的岛内以签约形式组织起20家左右的病毒实验室网络,随时分离、鉴别各例手足口病症的肠病毒,力求第一时间掌握病毒流行的状况——台湾在过去10年,曾分离出C亚型的EV71病毒,也分离出B亚型的EV71病毒,而今年疫情的最新的肇事者,也很快被当局掌握:B5亚型的EV71。
生死边缘的经验
今天的王世民,已经是成大医院小儿科的主任医师。他有时要投入到病毒分离与鉴别的工作中,有时又要做一个常规工作:记录前来就诊的手足口症与咽颊炎病例。每个星期,地方CDC的工作人员会给医院的小儿科打电话,问询本周手足口症的病例数量,以及发病的状况。
这个工作他一做就是十年。“这叫做‘被动式的通报’,从1998年开始。大体来说,就是总共几百个定点的诊点,涵盖了大约80%的乡镇,基本上整合了全台湾的关于这些病的流行情况,”王说,“这非常管用,让管理部门、研究人员和医生都能尽快了解病症近期有否增加,或者发现流行趋势。”
在台湾医生们的经验里,对不同的EV71亚型,防疫和治疗方式都差不多。经过10年积累,台湾儿科重症对于EV71肠病毒引发的重症已经有了一套“国际级的处理准则”,尽管没有特效药的支持——仍然卓有成效。
“譬如,现在在成大医院,在及早诊断的基础上,对重症的处理一般是,如果发现有自主神经失调的情况,譬如血压增高、心跳加速、有颤抖等,就需要静脉注射IVIG(丙种球蛋白)治疗。”王世民说:“小部分患者症状还会恶化下去,到了肺水肿的阶段,以往到了这个阶段九成都要死了,但我们发现,仍可通过Milrinone(米力农,一种治疗心衰的药物)来挽救他。”
“现在在台湾,死亡率比以前低很多了,到目前为止,今年的死亡率是3.3%。在过去,那都是15%-20%之间。”刘清泉补充说。
不过,像IVIG这样的制剂的价格十分昂贵,而能从根本地把EV71隔绝于小儿身外的手段,人们还是寄希望于疫苗——就像科学家们当年对抗小儿麻痹病毒一样。
实际上,肠病毒因为结构较为简单,因此只要拿去掉活性的病毒,就可制作疫苗。但是,由于EV71在西方没有造成严重的暴发后果,跨国医药企业长期以来并没有对抗EV71有过真正的兴趣,积累了大量临床与研究经验的台湾研究机构,又没有能力投入研制。“在美国,现在做个疫苗要投入5亿到10亿美元,折换成台币就要150亿以上。台湾本地市场根本上支持不了如此庞大的计划。”
在特效药与疫苗仍遥遥无期的情况下,到现在,小儿科医生与家长们的高度警惕,仍然是整个台湾社会防疫的关键。

全民监控
除了专业科研,学校配合与社会教育,就是台湾对抗EV71更广泛战线。“今年将是台湾肠病毒十年一次的大流行期,但家长们对这个病认识与防范,比起十年前已不同。”刘清泉说。
不过,“连家长都会辨认重症”的情况,有时会惹来小麻烦。在上月,台北有一名家长,自行带着有危险症状女儿直接到大医院进行高级别监护与治疗,被各大媒体广为报道。一些医生事后则在网络上抱怨,家长们还是过分敏感,小孩子稍微有点异常就要求高级别的医治,但90%以上的肠病毒感染,都只是到手足口病症状一类的“点到即止”,这会令医院资源不堪重负。
自1998年后,“卫教宣导”一直是台湾卫生部门防治肠病毒的首要系统性工作。经过多年对EV71等肠病毒的知识宣传,一个调查显示,到去年底,89.8%的受访者已经知道感染肠病毒的症状是什么,而77.2%的受访者可以说出肠病毒在转为重症前的征兆,包括嗜睡、持续性呕吐和全身抽搐等等,这对于往往“半天决定诊断与治疗”的EV71重症来说,无疑增加了患者迅速获得救护的机会。
另外,在台湾的小学,不但有针对手足口病与疱疹性咽颊炎的传染病监视通报系统,还在流行期执行强制停课,只要同一班级一周内有两名以上幼童经医师诊断患有手足口病,或疑似肠病毒感染,不论重症与否,该班级自动停课十天——在欧美国家发生肠病毒疫情时,停课是消除疫情的好办法,因为孩子们的居住环境都相隔甚远。而在亚洲地区,由于人口密集,孩子们依旧有近距离接触的机会,停课并不是最保险的办法。
没有疫苗与特效药,全民防疫始终不能杜绝EV71在若干年周期内的卷土重来。台湾社会对EV71等肠病毒的“全民监控”,仍然要坚持下去。“今年(台湾)是B5,去年是B4。”黎焕耀说,“有些病毒亚型没有变异,但由于三五年内新生的孩子,或者另一个未流行过该类型EV病毒的地方,孩子们在体内没有对它的抗体,于是便很容易感染,导致新一波流行疫情。”
黎焕耀认为,在大陆,导致安徽手足口病暴发的EV71亚型为C4,过去C系列EV71也在台湾流行过,或许EV71,正随着旅行者悄悄地进驻“世界各地”。
“与其监视手足口症这种病,倒不如多分离病毒原。”刘清泉评论大陆对抗肠病毒、EV71疫情的措施时说,“医生们单纯依靠对某种疾病(手足口症)的治疗经验是不够的。手足口病并不一定由EV71引发,但不同的病症、症状却可以是同一种病毒导致的。我想经历过疫情的社会,都应该建立这样一个有效运作的致命病毒检验系统。”
来源:南都周刊
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