中医资料:【转】中医火神派医案新选之【赵守真医案】

【赵守真医案】
    赵守真，湖南省已故名医，曾在零陵开业，1959年调湖南省中医研究所，著有《治验回忆录》。
    赵氏伤寒功底深厚，用药多系经方，精纯不杂，尤擅用附子、干姜类热药，以四逆辈、理中汤应用尤为娴熟，所选医案皆出自《治验回忆录》。赵氏投用附子一般是常规剂量，但遇急危重症时，则一日连进2—3剂，合60g左右，亦称重剂矣。其病案析理明晰，文笔练达，堪称医案中之佳作。
    1．伤寒变证——通脉四逆汤加童便／桂枝汤加人参
    王某，伤于风寒，发热怕冷，身疼汗出，服表散药末愈。转增腹痛泄泻，舌白润，口不渴，小便清利，一变而为太阳、太阴并病。用时方平胃散加防风、桂枝，不唯前症未减，反增心下支结，胸胁满痛，口苦烦渴，再变而为太少二阳及太阴诸病矣。窃思证兼表里，《伤寒论》中之柴胡桂姜汤，病情颇为切合。不料患者又以病变时延，易医而欲速效。医不详察证情，认为表实里热而叠以汗下攻之，遂致漏汗洞泻，息短偃卧，势甚危殆。又复邀诊，脉微欲绝，四肢厥逆，汗泻末已，不时转侧手扰，此属阴阳垂绝之象，亟宜通脉四逆汤挽将绝
之阳，配童便敛将尽之阴，以策万全：
    附子30g，干姜45g，炙甘草15g。浓煎，冲童便少许。频频灌下，自晨迄暮，尽2大剂，泻汗递减。当子夜阳回之时，汗泻全止．身忽发热，是阴复阳回之兆。按脉浮缓无力，阴阳将和，邪气外透。乃煎桂枝汤加人参续进，益气解肌，2剂热退人安，后以补脾胃和气血调理月余复元。
    点评：此案屡经误治，一误于表证失之宣散，反用平胃散引邪入里；再误于汗下攻之，“遂致漏汗洞泻，息短偃卧”，四肢厥逆，已近亡阳，故以通脉四逆汤回阳救逆，12小时而“尽二大剂”，附子用至60g，挽回脱绝之势，再以“桂枝汤加人参续进”，热退人安。赵氏分析病变理路清晰，遗方用药果断妥当，显出深厚的伤寒功底。
    2．大汗亡阳——茯苓四逆汤加童便／十全大补汤加补肾药
    谭某，男，45岁。患疟疾经治多日获愈。曾几何时突然发热不体，但口不渴，喜拥被卧，神疲不欲动，此为病久正虚之证，治宜温补。无如医者不察脉症虚实，病情真假，只拘泥于翕翕发热而用麻桂妄汗之，遂致漏汗不止。身不厥而外热愈炽，唯蜷卧恶寒，厚被自温，不欲露手足，声低息短；神衰色惨，症情严重，病家仓皇无计，邀赵氏诊治：人已不能言，汗犹淋漓，诊脉数大无力，面赤，身壮热，舌白润无苦（疑为“苔”之误)，不渴不呕，审系阴寒内盛阳气外格，属诸戴阳一证。治宜回阳抑阴，阳回则阴和，阴阳和则汗敛也。思《伤寒论》中之通脉四逆汤及茯苓四逆汤，皆回阳刚剂，若以汗多亡阳而论，则通脉四逆又不如茯苓四逆回阳止汗之力大，遂用大剂茯苓四逆汤以图挽救：
    茯苓24g，生附子18g，干姜15g，野山参12g(另蒸对)，炙甘草9g。煎好另加童便半杯冲服。
    上方实系通脉四逆、茯苓四逆两方化裁而合用之。1日夜进药3帖，午夜发生烦躁．刹那即止，渐次热退汗停，按脉渐和有神。次晨口能言一两句，声音低微，气不相续，此时阳气虽回，气血犹虚，改进十全大补汤(桂枝易肉桂)温补气血。后又随加补骨脂、益智仁、巴戟天、杜仲等温养肾元，服药半月，病体全复。
    点评：大汗亡阳，处以茯苓四逆汤，附子用18g，似属常规剂量，然“1日夜进药3帖”即54g，应属大剂了。
    3．吐血——人参四逆汤／调胃承气汤
    萧某，34岁。某晨忽大吐血，先为瘀血块状，后系鲜红新血，时少时多，3日未断，服药杂治罔效，病情日益严重，特来迎治：蜷卧于床，血吐犹未少止，面白惨淡无神，四肢厥冷，舌胖润无苔，身倦不欲动，口渴喜暖饮亦不多，脉细微欲绝。此阴阳衰微，将见离决之候。检阅服方如三黄解毒汤、龙胆泻肝汤之类，是欲止血而过服寒凉之所造成。现当生死存亡千钧一发，唯有回阳固本一法，当处以人参四逆汤：
    人参15g(蒸对)，生附子24g，干姜15g，炙甘草6g。意在回阳救厥，温经止血也。半日连服2大剂，夜半阳回，四肢微温，血仍点滴未停，因略为易方：
    人参15g，附子9g，黑姜炭(炮透)12g，炙甘草6g。水煎，冲发炭及童便。此方温以止血，2剂血果止。
    讵知日晡身发高热，烦躁不安，脉则洪数而软，乃血气来复，故现此离奇之假象，不应为所眩惑，治宜温平补血，疏当归补血汤加炮姜。2剂后，热退神宁。不料夜半腹中大痛，拒按，大便已数日未行，此由阴证而转属阳明，在《伤寒论》中已有调胃承气汤法治，今特小其剂以用之：
    大黄9g(酒制)，芒硝6g(冲)，甘草6g。l剂便下痛止，改用益气补血之药，逐渐安平。
    点评：吐血之症，当分阴阳。以郑钦安看法，阳火引起的血症很少见，而阴火引起者则“十居八九”。他说：“失血之入正气实者少也，正气一衰，阴邪上逆，十居八九，邪火所致十仅一二。“宜苦（寒)者，十仅一二，宜辛(热)者十居八九”（《医法圆通·卷四》)，这一点确为真知灼见。本案前医治以苦寒，非但未能止血，且以伤阳乃至厥脱，实属误辨误治，临床多见。本案阳回血止之后，腹痛便结，视为由阴转阳，转予调胃承气汤而收良效，认证准确，临床者当知这种变局。
    4．慢惊风——人参四逆汤／理中汤加黄芪、补骨脂
    汤儿5岁，禀赋不足，体弱多病。恣意食肉啖饼，次日腹胀呕泻，医作伤食治，但以体虚难任克伐，进以消补兼用之太安丸(即保和丸加白术)，腹泻转剧，呕亦未止，乃父视为药误。易医无如辨证未真，以证属虚，处温脾健胃之六君子汤，呕泻立止，认为有效，续进数剂，腹胀如鼓，痛不可忍。后医又认为实证，不顾患儿体质，贸然以大承气汤攻之，胀痛虽已，而腹泻不止矣。遂见神疲气短，汗出肢厥，手足不时抽搐，缓而无力，显示种种之危象。其家迎治。视儿面色青惨，息微目合，关纹隐微难见，抽搐乏力，启视其目，神光尚好，此乃关键之处，许其可治。即处人参四逆汤以救垂绝之阴阳，急煎频灌，四时尽2剂。夜半阳回，肢温搐停，汗收泻止，有时呻吟。次晨复诊，关纹清淡可见，神清能言，不能坐立，此由攻伐太过，元气损伤，只应益气补脾，徐图恢复，师理中汤之意而易其分量：
    党参15g，白术12g，干姜3g，炙甘草6g，加黄芪、补骨脂各9g，日服1剂。历时半月，未易方而复常。
    原按：患儿体弱伤食，消补兼用原为不误，服药而泻甚者，乃药攻积之力，积尽泻自止又何疑?惜易医而进温补，固积增病，犯实实之戒；后医治虽合法，但于人不审体质，于证不分轻重，病轻而药重，以致演成阴阳虚脱之危症。病虽获救，然亦险矣，辨证其可忽诸?
    点评：患儿腹泻不止，神疲气短，息微目合，已见阳脱之势，然“启视其目。神光尚好，此乃关键之处，许其可治”。点明“神光尚好，此乃关键之处”，强调神气在辨证中的重要性，符合“上工守神”经旨。郑钦安亦重视这一点：“不问发热、汗出、谵语、口渴、饮冷，但见无神，便以大剂回阳饮治之，百治百生。”
    5．慢惊风——人参四逆汤
    王儿，3岁。病吐泻，初不以为意，病亟始求医，治不如法，半日间病转剧，吐如涌，泻如注，旋又搐搦，继则肢厥神昏，气如悬丝，认为不治，弃于地，待气绝葬之。时吾师出诊经其门，邻人不忍而代邀诊：见儿僵卧地上，肢厥如冰，关纹不见，以手掐人中不呻，又掐合谷亦不呻，呼吸若有若无，抚心有微热。重手按其腹，儿目忽启，神光莹晶，切足三部脉亦不显。窃思该儿病虽沉笃，而神光未散，尚存一线生机，衬可为力之处。先以艾灸气海、关元、天枢及两足三里诸穴，并于脐满填食盐，切生姜薄片，戳细孔无数，置盐上，再放艾团烧之．以做急救处理。急处人参四逆汤：
    党参18g，生附子12g，干姜9g，炙甘草6g，急火浓煎。陆续灌下，尚能咽，两时内服完2煎，无转变，接进2剂，约4时许，身肢转温，目能启视，不吐不泻，气虚不能言。病庆再生，已无顾虑，接服黄芪理中汤3剂调理即愈。
    点评：此赵氏业师蔡仁山先生之验案，其症九死一生，救急先以艾灸气海、关元、天枢等穴，是为要着。随后以人参四逆汤，4个时辰连进4剂，救人之际，剂量不得不重，非此无以救生。此案亦是在气如悬丝之际，见患儿目睛尚“神光莹晶”，而判为“神光未散，尚存一线生机，有可为力之处”而奋力抢救，起死回生，足见“神光”在危急关头辨证的重要性。
    6．阳虚头痛——白通汤
    彭某，患头痛5年，凡疏散补泻之药尝之殆遍，均鲜疗效。迄今头隐作痛，乍止乍作，恒畏寒，喜戴帽，或厚带缠结，略觉宽解一时。人日渐清瘦而饮食如常，未尝急治。其脉细数无力，两尺尤虚，头痛喜热敷。肢寒身冷，舌白润无苔，尿清长，大便溏薄，脉症合参，乃系阴寒之气逆冲脑海，而无阳气以宁之，故阴盛阳衰，证见虚寒，成为阳虚头痛。唯阳虚头痛较之真头痛为轻，其来势也缓，或由病久虚致，或由攻伐太过逐渐形成。若真头痛则不然，其来势暴，头脑尽痛，足寒至节。两证虽有彼轻此重攸分，而治法则皆以抑阴扶阳为主，不过用药尚有等差耳。本证不待阳虚而脾土亦弱，拟用：
    黄芪18g，白术12g，附子9g，肉桂6g，细辛3g。4剂病未衰减，仅痛时较前减短，畏寒如故。揆思证属虚寒，理应温补而效，其不效者，或因通阳药中参有补剂，反掣其肘而不能发挥回阳威力，不如专力侧重扶阳之为愈。因改拟白通汤，重用生附子以启下焦之阳，倍干姜大温中焦之气，葱白引阳气上通于脑以驱阴寒，浊降清升，病当自愈。服药后即觉一缕热气内下而上，达心胸则豁然开朗，通头脑则痛止神清，药效之神验若是，非臆所及。连进3帖，5年沉疴顿即霍然。后用温阳益肾药进退调复。
    点评：此案颇耐玩味。辨为阳虚头痛当无疑义，而且“不特阳虚而脾土亦弱”，有大便溏薄可证。但是用了初诊方“病未衰减“，因思“其不效者，或因通阳药中参有补剂，反掣其肘而不能发挥回阳威力，不如专力侧重扶阳之为愈”。于是摒弃黄芪、白术类补药，改拟白通汤，“专力侧重扶阳”，“五年沉疴顿即霍然”，“药效之神验若是，非臆所及”。
    郑钦安用附子讲究专用，“今人亦有知得此方(四逆汤)者，信之不真，认之不定，既用四逆汤，而又加以参、归、熟地，羁绊附子回阳之力，亦不见效。病家等毙，医生束手，自以为用药无差，不知用药之未当甚矣“(《医理真传·卷四》)。本案即是明证，可知赵氏对扶阳理论颇有心得。
    郑钦安所谓“甘温固元，是姜、附、草，不是参、芪、术，学者不可不知也” (《医法圆通·卷二·敬云樵评语》)，郑氏倡用附子扶阳，讲究单刀直入，不加补药，否则“反掣其肘而不能发挥回阳威力”，切记。
    7．喘证——真武汤加味／黑锡丹
    张某，男，48岁。自幼有咳喘痼疾，每值隆冬辄发，困苦异常。今冬感寒增剧，咳嗽喘急，短气痞闷，腹下动悸，气自少腹上冲心，倚息不得卧。医认为脾肺虚寒，气不固摄，疏桂苓甘味姜辛汤，服5剂无变化。又以苓桂术甘汤加苏子、干姜，仍无进展。因时经月余，身体日虚，大有难于支持之势，改延余治：其人清瘦，脉细微，手足清冷，咳喘不卧，痰多气促，声低息短，能坐不能起，起则振振欲僻地，气时上冲，幸神志清明，能食粥半盂，胃气尚在，病虽险恶犹可无虑。按其证乃脾、肺、肾三经皆虚，盖肺虚则痰不能化，脾虚则湿不能运，肾虚则气逆而不能藏，是喘咳短气之成因。前医用苓桂诸汤，皆从脾、肺二脏着眼，唯于肾脏尚欠顾及。因用真武汤温阳利水．加姜、辛、味暖肺敛气，加枸杞子、益智仁、补骨脂补养肾元，许以10剂可愈，讵知病不少减。寻思前方由于脾肺之药为多，温肾之药稍少，况古人有久病及肾与标在肺本在肾之说，虽肺为贮痰之器，脾为生痰之源，而肾司蒸化，实居于首要地位。乃将真武汤加重分量：
    茯苓24g，白术15g，附子9g，芍药12g，另用都气丸18g分2次吞送。
    又进5剂，病如故。本证为脾、肺、肾虚寒，原无疑义，如药不对症，当有他变。今若此，其亦踵前医药轻病重之覆辙欤?又忆黑锡丹大温脾肾，镇纳
元阳，为虚寒喘促之圣药，喻嘉言、陈修园辈极赞其功。如是再以真武汤改配黑锡丹，每次9g，日进2剂，当晚喘减气平，能睡l-2小时。次日复诊，脉起有力，喘咳大减。嘱原药再进，持续半月，诸症皆退，精神转好。后以肾气丸、六君子汤加补骨脂、胡卢巴间服调理复元。
    点评：此证用真武汤似无不当，附子剂量似可加重。“黑锡丹大温脾肾，镇纳元阳，为虚寒喘促之圣药”，本案用之收效，确显神功，无怪乎“喻嘉言、陈修园辈极赞其功”，可惜今市面上难以寻迹矣。
    8．阳虚汗出——真武汤
    申某，久病之后体气已虚，不慎风寒，又染外感，只宜培补剂中佐少许表药，殊不能视同日常表证治之。前医竞用麻黄汤发汗，因之大汗不止，头晕目眩，筋惕肉瞤，振振欲仆地，小便难，肢微拘急，呈状甚危。见其人神志尚清明，脉现细微，汗淋漓未休。此由峻发之后，卫气不固，津液大伤，肾气亏竭而小便难，血不营筋而肢拘急，阳虚则水气泛逆，冲激于上，故振振而眩仆，是纯一阳虚之真武汤证，水逆之重者。若不如是辨认，泛用漏汗之桂枝附子汤，虽能回阳而不镇水；如用苓桂术甘汤，虽能镇水而不回阳。今至阳虚水泛之本证，则以真武汤为适合，且应大其量以进：
    附子15g，白术12g，白芍12g，茯苓24g，生姜15g，并用五倍子研末，醋拌成饼敷贴脐孔，布条捆扎，又用温粉扑身。连进2剂，汗渐止，再3剂，不特汗全收，即眩晕拘急尿难诸侯亦均消失。后用归芍六君子汤加补骨脂、巴戟天、干姜调理培补。
    点评：此案辨证精确，类证剖析清楚，析疑解惑，足以启人。
    9．背痛——附子汤/紫金桂附膏掺白砒末外敷
    刘某，患背冷如冰，脊骨不可按摩，虽衣重裘不暖，四时皆然，而饮食劳作如故。医有作风寒治者，有作肾虚治者，作痰饮治者，且曾用针灸治疗数月均不效，历有年矣。邀为诊治，其脉沉而细微，背冷脊疼如昔。盖背为督脉所行，《素问.骨空论》云：“督脉生病，治督脉，治在骨上。”  《伤寒论．少阴
篇》亦云：“少阴病得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”又曰：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”此属阳虚湿重之证，恰与本病相符，即书原方与服：
    附子15g，芍药9g，白术9g，党参12g，茯苓9g。4剂病末改善，沉思是证是药当属不谬，其所以疗效不高者，药力之未足欤?又嘱再服4剂，每次加吞金液丹3g，1日2次，仍末减轻，重新拟方：
    于原方加鹿胶9g，补骨脂、枸杞子、狗脊、千年健各12g。外用紫金桂附膏(中药店有售)溶化于方形布块成一圆圈，中置白砒细末3g，烘热贴背心处。又服药3剂，寒疼均减。唯贴处起栗形作痒，知为胶药砒末之力用多，不再服药，专用膏药贴如前法，5日一换，半月症状消失，欣然还乡。
    点评：此案“其背恶寒”，用附子汤实属的对之方，或因附子量小耶?最后确认系紫金桂附膏渗白砒末外敷“之力居多”，遂“不再服药，专用“膏药”而收效，且仲景亦提示“当灸之”，由此可知外治之法自有其独到之处。清代外治法宗师吴师机指出：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。”紫金桂附膏虽不知药物组成，顾名思义当有桂附等热药，所谓“外治之药即内治之药”明矣。桂附热药外用之法值得发掘。
    10．腹痛——附子粳米汤加干姜、茯苓／姜附六君子汤
    彭某夜间来谓：“家母晚餐后腹内痛，呕叶不止。煎服姜艾汤，呕病末少减，且加剧焉，请处方治之。”吾思年老腹痛而呕，多属虚寒所致，处以砂半理中汤。黎明彭君谓服药痛呕如故，四肢且厥，势甚危迫，恳速往。同诣其家，见其母呻吟床第，辗转不宁，呕吐时作，痰涎遍地，唇白面惨，四肢微厥，神疲懒言，舌质白胖，按脉沉而紧。她称：“腹中雷鸣剧痛，胸膈逆满，呕吐不止，尿清长。”凭证而论，则为腹中寒气奔迫，上攻胸胁，胃中停水，逆而作呕，阴盛阳衰之候：《金匮要略》叙列证治更切：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满呕吐，附子粳米汤主之。”尤在泾对此有精辟论述：“下焦浊阴之气，不特肆于阴部，而且逆于阳位，中虚而堤防撤矣。故以附子补阳驱阴，半夏降逆止呕，而尤赖粳米、甘草培令土厚而使敛阴气也。”彭母之恰切附子粳米汤，可以无疑矣！但尚恐该汤力过薄弱，再加干姜、茯苓之温中利水以宏其用。服2帖痛呕均减，再2帖痊愈。改予姜附六君子汤从事温补脾肾，调养10余日，即健复加初。
    11．腹痛——解急蜀椒汤
    杨某，六旬老翁。人虽肥胖，而精神殊不佳。顷病腹鸣攻痛，上下走逐，胸满欲呕，脉沉紧而迟，此系水寒之气相搏于中，脾肾失调之所致：曾服理中汤、附子粳米汤多剂，却无效验。全面观察，实为脾肾阳衰不胜阴寒之象，前方颇为针对，其不效者此非矢不中的，乃力不及毁也。复思大建中汤为大辛大热峻剂，如此情景利在速决，不容优柔贻患。遂径用大建中汤，呕痛末略减，且四肢有厥意，人亦虚弱已极，是时不唯宜温而且宜补。《伤寒论》中人参四逆汤与外台解急蜀椒汤两方，均为温补大剂，而以后方为胜，因疏外台解急蜀椒汤：
    蜀椒6g，干姜、半夏各12g，附子15g，党参18g，大枣5枚，甘草6g，饴糖30g，煎好冲服。药后阳回厥止，痛呕大减，再2剂遂愈。随用肾气丸、大补汤间服，浙次康复。
    点评：本案所选外台解急蜀椒汤虽说较人参四逆汤药力为胜。细辨其方，似含大建中汤(蜀椒、干姜、党参)合四逆汤之意，另加半夏、大枣、饴糖。
    12．腹痛——近效白术汤
    龚女，痢愈未久，转致溏泻，一日4－5次，腹中时痛，痛则手足厥冷，呕吐清涎。曾进理中汤多剂未瘥。诊之脉微细，舌白润，口不渴，小便清长，厥痛存在。今脉微厥痛，不仅病在太阴，且症兼少阴，其病由痢转泻，因为病变之良好转机，但泻利既久，脾胃已伤，脉微而厥，则肾阳亦复衰损，前服理中汤不应者，偏脾而遗肾耳：现以合治脾肾为宜，处近效白术汤：
    白术15g，附子9g，炙甘草6g，干姜12g，大枣5枚。用以培补脾胃，温暖肾阳。四剂手足厥回，痛泻俱止。唯肢倦神疲，饮食无味，再用益脾强胃之异功散加益智仁、山药、白扁豆、砂仁诸品，同时美味调补，半月遂收全功。
    点评：此老擅用附子，通常并未投以重剂，通观所选案例即可证明。如本案明显“脉微压痛“，仅用9g即收卓效，可知附子用轻剂亦可建功在人善用而已。
    13．腹痛——大黄附子汤
    钟某，腹痛有年，理中、四逆辈皆已服之，间或可止。但病发不常，或1月数发，或2月一发，每痛多为饮食寒冷之所诱致。常以胡椒末用姜汤冲服，痛得暂解。诊脉沉而弦紧，舌白润无苔，按其腹有微痛，痛时牵及腰胁，大便间日1次，少而不畅，小便如常。吾曰：“君病属阴寒积聚，非温不能已其寒，非下不能荡其积，是宜温下并行，而前服理中辈无功者，仅祛寒而不逐积耳，依吾法两剂可愈。”彼曰：“吾固知先生善治异疾，倘得愈，感且不忘。”即书大黄附子汤：
    大黄12g，附子9g，细辛4.5g。并曰：“此为金匮成方，不可为外言所惑也。”后半年相晤，据云果2剂而瘥。
    点评：此证一派阴象阴色，但“理中、四逆辈皆已服之，间或可止”，终归复发不能根治，是因夹有积聚，根据为腹有压痛，大便少而不畅，赵氏慧眼识得真机，予大黄附子汤2剂而瘥，真上工也。
    14．寒疝——乌头桂枝汤/当归四逆加吴茱萸生姜汤
    袁某，青年农妇，体甚健，经期准，已育子女多人。1日少腹大痛，筋脉拘急而未稍安，虽按亦不止，服行经调气药不止，迁延10余日，病益增剧，迎余治之。其脉沉紧，头身痛，肢厥冷，时有汗出，舌润，口不渴，吐清水，不发热而恶寒，脐以下痛，病剧则冷汗出，常觉有冷气向阴户冲出，痛处喜热敷。此由阴气积于内，寒气结搏而不散，脏腑虚弱，风冷邪气相击，则腹痛里急，而成纯阴无阳之寒疝。窃思该妇经期如常，不属于血凝气滞，亦非伤冷食积，从其脉紧肢厥而知为表里俱寒，而有类于《金匮》之寒疝，其谓：“腹痛脉弦
而紧，弦则卫气不行，即恶寒；紧则不欲食，邪正相搏即为寒疝。”又“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之”。本病症状虽与上述原文略有出入，而阴寒积痛则属一致。因处以乌头桂枝汤：
    制乌头12g，桂枝18g，芍药12g，甘草6g，大枣6枚，生姜3片。水煎，对蜜服。上药连进2帖，痛减厥回，汗止人安。换方当归四逆加吴茱萸生姜汤：
    当归15g，桂枝6g，细辛3g，芍药9g，木通9g，甘草6g，吴茱萸6g，生姜3片。温通经络，消除余寒，病竟愈。
    15．感冒——桂枝新加汤加附子／附子汤加味
    朱君，中学教员。体赢弱，素有遗精病，又不自爱惜，喜酒多嗜好。平日恶寒特甚，稍劳即喘促气上，其阳气虚微肾元亏损明甚。冬季赴宴邻村，醉酒饱食，深夜始归，未免风寒侵袭。次日感觉不适，不恶寒，微热汗出，身胀，头隐痛。自服葱豉生姜汤，病未除，精神不振，口淡不思食，乘轿来诊。切脉微细乏力，参之前症，则属阳虚感冒，极似《伤寒论》太阳少阴两感证。其麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤两方，殊不宜阳虚有汗之本证。以麻黄宣发，细辛温窜，如再发汗则足以损其阴津。病转恶化，此所当忌。遂改用桂枝加芍药生姜人参新加汤，又增附子，并损益分量，期于恰合症情：
    党参15g，桂枝9g，芍药9g，甘草9g，生姜4.5g，大枣5枚，附子9g。嘱服3帖再论：
    复诊，诸症悉已，食亦略思，精神尚属委顿，脉仍微弱。阳气末复，犹宜温补，处以附子汤加巴戟天、枸杞子、鹿胶、胡卢巴补肾诸品，调理善后。
    点评：本案虽然“极似《伤寒论》太阳少阴两感证，其麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤两方，殊不宜阳虚有汗之本证”。因此，选用桂枝加芍药生姜人参新加汤再加附子，3剂而“诸症悉已”，值得玩味。
    16．痹证——桂枝芍药知母汤合活络效灵丹／三痹汤加味
    康某，经商外地，善于理财，凡利所在，不问寒暑，冒风露以行，是以所积日富。1946年冬经商于零陵，中选突发风湿关节病，不利于行而返归，询治于余。翁身沉重，手足拘急，关节痛处微肿，走注疼痛，如虎啮，如针刺，夜间增剧，刻不可忍，有时发寒热，但无汗，脉沉紧，舌苔白润，气短难续。此即《内经》所云“风寒湿痹”之候。稽诸古人叙述痹证最详者，莫如秦景明氏，其谓：“风痹之证，走注疼痛，上下走注，名曰行痹；寒痹之证，疼痛苦楚，手足拘紧，得热稍减，得冷愈甚，名曰痛痹；湿痹之证，或一处麻木不仁，或四肢不举……拘挛作痛，蜷缩难伸。”又《金匮要略》更详叙其方证：“诸肢节疼痛，身体尪赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”按翁病虽与秦说三证相符，而尤切《金匮要略》之所说，自以桂枝芍药知母汤为适应。但其夜病加剧，则又兼及血分，宜与张锡纯氏活络效灵丹配用，庶能统治诸侯而免偏颇。且风湿蕴积日久，寒邪深入筋骨，等闲小剂殊难胜疏筋活络，逐寒祛湿之重任，故大剂猛攻以作犁庭捣穴之计，始可一鼓而奏肤功：
    桂枝45g，芍药45g，麻黄18g，附子24g，知母12g，防风30g，当归30g，丹参30g，乳香15g，没药15g，苍术18g，白术18g。每日1剂，酒水各半煎，分早、中、晚3次服。夜间汗出通身，痛楚略减。又续进5剂，兼吞小活络丹，每次4.5g。夜间均有微汗，痛遂减轻，脉见缓和，手足能屈伸，关节肿消，尚不能起床。然以其人思虑多，气血虚，乃师“攻衰其半”之旨，改拟攻补兼施之三痹汤，并加防己、蚕砂、海风藤、银花藤等疏络活血药，1日2剂，时历兼旬，遂得步履如常。再用十全大补汤加龟、鹿、虎三胶轮服，逐次复元。
    点评：风寒湿痹初以桂枝芍药知母汤合活络效灵丹逐寒祛湿，舒筋活络，攻邪为主；继以三痹汤加味攻补兼施，终用十全大补汤加龟、鹿、虎三胶交替轮服，则系补虚为主了，用药初、中、末层次分明，逐步移形换法，堪称范例。
    17消渴——理中汤／人参养荣汤
    陈某，46岁。姑息伤寒末瘥，旋又伤食吐泻，自恃体健，未曾医治。迨剧乃延邹君诊治，服葛根桂枝汤加神曲、楂肉之类，表虽解而吐泻末已。又处不换金正气散温中止呕，宽胀消食，而吐泻得止。又转口渴尿多，次数频仍，改进人参白虎汤、甘露饮、六味地黄汤等，半月无进步，渐次面削肌瘦，神疲纳少、偃卧床第，不能起行。患者枯瘦脱形，目炯炯有神光，面唇无华，舌胖润白，脉微无力，渴尿无次，已至饮一尿一，小便清长，尿上层无油脂。盖病始由伤寒吐泻而起，营卫已损，阴液复亏，吐泻伤脾，中焦失运，循至肺气不能下降，制约关门；肾火不能上升，蒸发津液，阴阳阻隔，上下失交，故消渴之证成矣。前医认为内热津干，叠用凉，此治标不知治本也。本则脾肺肾三脏也，因脾喜燥而恶湿，肺恶冷而喜降，肾得温而水升，气化得全，斯则无病。今三脏失职，水津不上输而唯下泄，其主要关键，乃不在肺之宣、肾之蒸，实则脾失升降，不能制水也。倘脾能健运，输布津液，则肺肾功能亦随之恢复，自无消渴之患。本证虽先属湿热，但因病已日久，正气惭衰，内脏不足、又一变而为虚寒，此病情阴阳转化之常规，不足异者，古人于此已有精切之论述。陈修园曰：“水不自生，一由气化，黄芪六一汤取气化为水之义也；崔氏肾气
丸取火能致水之义也；七味白术散方中有藿香之辛燥，而《金匮翼》谓其能大生津液；理中汤方中有干姜之辛热，而侣山堂谓其能上升水液，若以滋润甘寒为生津养液之源而速其死也。”由此可知气化传变与药宜温不宜凉之精义。本证如宜凉而不宜温，何以服白虎汤、甘露饮等而病至剧变，其误显然。今据前说用理中汤温脾止泻，证以程郊倩理论，其谓：“参、术、炙甘草所以固中州，干姜守中，必假之釜焰而腾阳气，是以谷入于阴，长气于阳，上输华盖，下摄州都，五脏六腑皆以受气矣，此理中之旨也。”此因中焦之运，而使上下升降得
宣，肺布津液，肾司蒸发，何至上渴下消，陈修圆执中央运四旁之说，亦即理中之旨也。于是书与理中汤：
    党参18g，白术15g，干姜6g，炙甘草6g。首剂效不显，5剂病始好转，口略知味，精神微振，可能缓少。又进原方5剂，渴尿大减，接近正常。终因病过虚损，尚需大补，改与养荣汤培补气血，历时兼旬始健。夫消渴而用肾气丸者屡矣，至治以理中汤则属伊始，因知辨证论治之亟当讲求也。
    点评：如此“渴尿无次，已至饮一尿一”之消渴重症，竞以轻剂理中汤取得显效，确实令人惊叹。无怪乎此老亦颇自诩：“消渴而用肾气丸者屡矣，至治以理中汤则属伊始”，足以证明“辨证论治之亟当讲求也”。
    18．白带——完带汤加吴茱萸／桂附理中汤，金匮白术散
    王氏妇，体虚经错，三旬犹未育，时以为忧。肝气郁结，因之白带不绝，清稀无味。脉细数而涩，食减身倦，月经38天始来，来则半月方尽，其为胞冷经寒，肝郁脾伤，由此概见。治宜温暖下元、调理肝脾为要，处傅氏完带汤加吴茱萸温经解郁。10剂而精神稍振，食欲增进，带则依然。脉象细数，舌苔滑润，腹有痛感，下肢畏寒特甚，数服温补药而尚有如是之症，其下元虚寒、胞宫清冷至于斯极。现唯温脾胃以健运化，暖元阳以消阴寒，改进桂附理中汤，力较前药为胜，5剂无变化。详审阴寒过盛，药力犹轻，于本方加重分量：
    附子24g，党参30g，白术30g，干姜15g，炙甘草15g，肉桂9g。浓煎，日进2剂。2日后，症情较前进步，脉觉有力，腹不痛，恶寒大减，带下仍多，重新处方：
    复于原方配用金匮白术散(白术60g，川芎15g，蜀椒2lg，牡蛎45g，研散)，每服18g，1日2回，酒水送下，暖胞宫，燥脾湿，以大其用。接服一旬，带减大半，已不恶寒，一切改善。
    后以治带为主，仅用白术散(改汤)加艾叶、鹿角霜、芡实、椿皮等，大剂煎服，5日带尽。随进十全大补汤、养荣汤各10剂，调补气血，温暖冲任，以是体气健复，经期正常，次年育一儿，喜出望外。
    19．白带、不育——桂附理中汤加补肾药/当归生姜羊肉汤／人参养荣汤加龟胶、鹿胶
    王某，夫妻和谐，多年未育，时以后嗣为念。某日，其夫与余同舟赴某处，谈及其妻下腹清冷，尤独阴内寒冷如冰，难以合欢，带下清稀，从无间止，然以事关房帏，隐秘莫深，知先生长者，将烦治之。后月余迎往其家。君妇体肥胖，脉细如丝，重按则无，带多腹冷，恶寒特甚，严冬重裘尤不足以御寒，不
欲一刻离火，阳气之虚，由此见之。然推寻其病理，益由冲任亏损，脾肾虚寒，气血不营经脉，脾湿不能运化，肾水失于蒸发，阴寒益盛，水湿结积，胞宫浸yin，冷如冰谷，所以痰湿下流而成白带，如此阴寒沉沦、阳气衰微之证，理合温补，力拟：
    桂附理中汤加鹿龟二胶、补骨脂、巴戟天、胡卢巴等药，大温元阳，培补脾肾，早晚用甜酒冲送硫磺，每次0.9g，持续1月，畏寒大减，白带由稀转稠，量亦微少。知前方已效，嘱仍继进1月，同时配用当归生姜羊肉汤(羊肉500g，当归60g，生姜30g，隔水清蒸)作饮食营养，2日1次，病状显著改进，下身有畏寒，带下减少，脉象虽细，可按而有神。嗣以阳回阴去，殊不必若前之峻温峻补，而以培养气血、通调经脉为宜。换方人参养荣汤加龟胶、鹿胶，每日1剂，服至50日而腹暖肢温，阴内无复有冷气鼓吹，带下全无。又继服1月，精神倍增，肌肉丰满，大异往昔气象，遂停药，翌冬生得一子。
    点评：本例在药治同时，辅以当归生姜羊肉汤食补。是为独到之处。至阳回阴去之后，认为“殊不必若前之峻温暖补，而以培养气血、通调经脉“为治，换方人参养荣汤加龟胶、鹿胶，值得借鉴。
    20．妇人缩阴证——当归四逆加吴茱萸生姜汤
    魏妇，45岁。天气严寒，日在田间劳作，汗出解衣，因而受寒。归家即觉不适，晚餐未竞便睡，极畏寒，夜半抖颤不已，盖双被尚不温，旋现肢厥，屈伸不利，少腹拘痛，恶心欲呕，约半时许，阴户出现收缩，拘紧内引，小便时出，汗出如洗，自觉阴户空洞，时有冷气冲出，不安之至。清晨，其夫来迎诊，切脉细微，舌苔白润，身倦神疲，饮食如常，余症若上述。据此辨认，病属虚寒，由于肝肾亏损，遽被贼风侵袭，气血寒凝，经络拘急，颇类三阴直中之象；又其证所患部位，与男子缩阴证同，治法谅亦无异。不过俗传妇人缩阴多指乳
房缩入，至于阴户抽搐牵引则少见也。其治当以温经祛寒为法，投以当归四逆加吴茱萸生姜汤，祛风寒，温肝肾，经血得养，其病自已。该汤日进3大剂，遂告全安。未另服药。
    21。妇人缩阴证——当归四逆加吴茱萸生姜汤
    刘妇，年四旬余。体索虚弱，某日农作过劳，傍晚归途遇雨，衣履尽湿，归仅更衣，不甚介意。晚间又经房事，风雨之夜，寒气砭骨，夜半时起如厕，未久睡感寒甚，数被不温，少腹拘急绞痛，次第加剧，待至天将明时，阴户递现紧缩，自觉向腹中牵引，冷汗阵出，手足厥冷，头晕神困，不能起立，服药鲜效。其夫来迎治，脉象微细，舌润不渴，乃一阴寒证也。其夫且曰：“内子阴户收缩，成一杯大空洞形，时流清液，令人见而生畏。”吾曰：“病虽奇，治尚易，近村魏妇病与相似，曾一方即愈，毋用惊惧。”仍书与当归四逆加吴茱萸
生姜汤，嘱1日服完2大剂，并用艾灸气海、关元10余炷，又锡壶盛开水时熨脐下。次日往视，已笑逐颜开，操作厨下，唯身觉略倦而已。
    点评：以上两例，皆因感受寒湿发病，直中三阴。阴户属于厥阴
，方选当归四逆加吴茱萸生姜汤，且日进二三大剂，辨治准确，效若桴鼓。
    22．呕吐——干姜黄连黄芩人参汤／连理汤
    韦某小儿，病泄泻，利止则腹胀，食则更甚，时作呕恶，因而不敢食，后致饮水亦呕，口苦舌绛，苔微黄，不渴，胸腹痞胀，指纹淡黄隐沉，身体极清瘦，大便如常，小便清利。盖由诸症观之，其先泄泻，脾胃早伤，气虚不化，寒湿积中，故食入则胸腹胀；舌绛口苦，由于肝胆之热，弥漫中焦，故水食入咽则呕吐，形成上热下寒、扦格不通之证。若上热轻而下寒不虚，可用栀子干姜汤清热温中，交通上下。今则不仅上热盛，而下寒且虚，已非上方所宜。《伤寒论》曰：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下。若食入口则吐，干姜黄连黄芩人参汤主之。”本证虽未经吐下，而久泻伤脾，其理正同。脾伤则清浊不分，阳格于上，阴沉于下，故用药上宜有分寸；如仅用寒药以治下，则必格拒不入，即入亦将引起上热之加剧，皆不利于病。核上述姜参芩连汤为上盛热、下虚寒之剂，恰合于本证，用之何疑。其方芩、连之苦寒，以通热格，参、姜之温补，可复正气而逐阴邪，配合臻补泻变化之奇。然以胜复关系，分量略有变更，以寒重热轻，故而如此：
    党参15g，干姜9g，黄芩4.5g，黄连(姜汁炒)3g，煎成缓缓服下。先不受药，进1剂后，药亦不呕，再剂可食饮。上焦余热未清，中焦虚寒尚盛，改进连理汤：
    黄连2.4g，党参15g，白术(土炒)、干姜各6g，炙甘草3g。3剂遂得阴阳协调，上下沟通，不呕能食。后以六君子汤平调脾胃，食欲大佳，肌肉丰润，又健常活泼入学矣。



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【赵守义医案】
    陈守义，1944年生，副主任医师，河南省滑县中心医院门诊部主任。15岁时跟随外祖父薛宝三习医，先后学习戴云波先生应用大剂乌附、河南中医学院李统华教授应用附子的经验。临床实践中摸索出大量应用附子、川乌的经验，治疗痹近尤有经验，善用乌附麻辛桂姜汤加味：川乌或草乌30-120g，附子30-120g，麻黄15g，细辛15g，桂枝15-50g，干姜30-60g，甘草30-60g，黑豆30-60g，远志10g。认为附子15g以下者，不需要先煎；如用制川乌或草乌30-120g，制附子30-120g，特别是2味同用时，多配用干姜30-60g，甘草30g，远志10g，黑豆30g以制其毒。需要先煎2-4个小时较为稳妥。本节医案选自傅文录编《火神派学习与临证实践》。
    1．腰痛（腰椎间盘突出症)——乌附麻辛桂姜汤加味
    素某，男，48岁，农民。半年前因腰痛CT检查，确诊为腰椎间盘突出症。服用中西药物效果时好时坏，近来天气渐凉，其痛益甚，已经3个月，由他人背来就诊。现症见：腰痛沿左腿至足酸痛如锥刺刀割，夜间病甚，得热则舒，遇冷痛剧，左侧肢体肌肉萎缩，明显比健侧细瘦，扪之温度稍低，饮食尚可，二便如常，舌质淡红，苔薄白，脉象沉缓无力。证属阳虚寒湿，治宜温阳散寒，祛风除湿，方用乌附麻辛桂姜汤加味：
    川乌头120g，附子120g，干姜60g，甘草30g，黑豆30g，麻黄15g，桂枝50g，细辛12g，独活30g，羌活15g，杜仲15g，川牛膝30g，木瓜30g，yin羊藿24g，胡卢巴15g，补骨脂15g，黄芪60g，白术24g，千年健15g，先煎前5味药物2个小时，再下后面的药物；水煎2次，混合后滤出药液，每天分4次服用，4个小时一次。5剂。
    二诊：服完1剂之后而来复诊，告曰如上法把1剂中药煎好之后，没有分4次服用，而是1次把药服完。服药之后，失去知觉。等他醒来，已是第2天的天光大亮。腰腿已不痛了，身轻气爽，自己单独来诊，并说这药太神奇了。问其余药物是否续服?嘱其按原来方法服完。
    如法服完4剂后，腰痛消失，随访9年末见反复。
    原按：《尚书.说命》指出，“药弗瞑眩，厥疾勿瘳。”仲景在《伤寒杂病论》中白术附子汤方后云：“……三服都尽，其人如冒状。勿怪。”也谈到服用附子会有一些反应，这个“冒状“就是眩晕。陈氏多年应用乌附，这样的反应并不多见，此例病人，不仅冒眩，而且昏不知人，已经达到“瞑眩”状态，疗效却出乎意料，可知古人“药弗瞑眩，厥疾勿瘳”之语不虚。
    2．坐骨神经痛（腰椎盘突出)——乌附麻辛桂姜汤加味
    王某，男，27岁，工人。1年前因用力过度而腰痛，CT检查确诊为腰椎盘突出压迫神经，经治而缓解。近阶段出差在外，着衣单薄，路上受寒，病痛再次发作。现症见：全身困痛，关节疼痛，尤以左下肢沿坐骨神经方向放散，酸痛难忍，呻吟不止，昼轻夜重，得热则舒，由其父母搀扶就诊。经过针灸、镇痛药等措施，只能减轻一时，苦不堪言。查舌淡红，苔白厚腻，脉象浮紧。证属寒湿在表，治宜解表温阳以散寒邪，方用乌附麻辛桂姜汤加味：
    川乌头60g，草乌头60g，干姜30g，甘草24g，麻黄15g，细辛15g，桂枝30g，葛根30g，白芍30g，羌活15g，独活30g，乳香15g，没药15g，威灵仙30g。川乌、草乌、干姜、甘草先煎2个小时后，再下后面诸药；水开后再煎30分钟，随后再加水二煎，混合2次滤出液，分为3次服用，4个小时一次。3剂。
    复诊：回家后煎药未听医嘱，按照一般煎药方法．煎好药后1次将药服完。10分钟后，突然昏不知人，口吐白沬。家属立刻询问怎么回事，陈氏随即到患者家观察，发现病人呕吐出部分药物，浑身汗出如洗，问其有什么不适之处，患者只说疲乏，想睡觉。诊其脉浮紧已无，缓滑有力，无病之象：随后让病人服些热糖水，安睡即可。第2天骑自行车专程告知，其病若失，余下之药未再服，病愈。
    原按：此例患者由于误用常法煎服，药量过大，导致“瞑眩”，  “如冒状”，病痛却奇迹般解除，真所谓“歪打正着”。陈氏由“脉浮紧已无，缓滑有力”，断为取效佳象，从容安排病人饮糖水并休息，确显胆识。
    3．膝关节积液——乌附麻桂姜汤加味
    申某，男，54岁，农民。半年前曾确诊为膝关节积液，服用中西药物无显效，用杜冷丁只能缓解一时，最后院方准备做截肢手术，无奈之下求之于陈氏。现症见：左膝关节肿大如杵，皮色明亮而薄，不红不肿，疼痛如刀割，夜间更甚，不能屈伸，饮食尚可，二便如常，舌淡红胖边有齿痕，舌下静脉紫黯迂曲，脉沉弦滑。证属寒湿痰瘀，闭阻关节。治宜温经散寒，化痰活血通经，方用乌附麻辛桂姜汤加味：
    川乌头120g，附子120g，干姜60g，甘草30g，黑豆60g，远志lOg，麻黄15g，桂枝60g，细辛15g，薏苡仁90g，川牛膝30g，木瓜30g，伸筋草30g，鸡血藤30g，白芍60g，没药15g，乳香15g。前6味药物先煎4小时，再下后面药物；水煎服，水煎3次混合后，分4次服，每6小时一次。1剂。
    病人按要求服药2次后，疼痛有所好转，左膝关节有麻热感，持续1个多小时后，安静入睡约2小时，4次药液服完后，关节疼痛明显减轻。效不更方，原方继服3剂。
    如法服完后疼痛消除大半，肿胀也明显消退，继续中药调治，先后共服上药15剂，其病消失，可下田劳动。1年后随访，健康如常人。
    原按：膝关节肿胀伴积液，中医称为鹤膝风，甚为难治。患者疼痛剧烈，曾考虑截肢，可见病情严重。陈氏依据病情，大剂乌附为帅，重在温通，佐以祛湿活血，通经宣散，短短半月之内治愈此等顽症，实属火神功力。
    4．肩关节痹证——乌附麻辛桂姜汤加味
    朱某，男，40岁，农民。肩周炎病史半年余，曾服用中西药物效果不显，现症见：左肩关节疼痛，不红不肿，夜间痛甚，子时以后疼痛剧烈难忍，须家人用热棒抡换锤打、拉揉方觉减轻一时，畏寒怕风，觉得有冷风直入左肩内，如在冰窖中，舌淡红，苔白腻，脉沉迟细缓。证属寒湿痹阻经脉，治宜温经散寒，除湿蠲痹，方用乌附麻辛桂姜汤加味：
    草乌头30g，附子30g，干姜30g，甘草30g，黑豆30g，远志9g，麻黄15g，桂枝50g，肉桂20g，桑寄生30g，威灵仙30g，葛根30g，桑枝30g，葫芦子15g，补骨脂15g，yin羊藿30g，羌活24g，当归20g，黄芪30g，姜黄15g。前6味药物先煎4个小时后，再下余下药物; 3剂。水煎服，每天1剂。
    服药后效果良好，夜间不再疼痛，服药后自感有一股热流直达病所，酸痛憋闷约30分钟后消失，疼痛有所减轻，病人骑自行车来诊，原方略作加减共服9剂，病愈。
    原按：乌附阳药运行之时，患者有时会有一种明显的热流感，此是郑钦安所说的“阳药运行”表现，阳热盛行，阴凝则消，血脉畅通，则痹病可愈也。
    5.顽痹——乌附麻辛桂姜汤加味
    刘某，男，35岁，农民。患者曾在煤矿作工，劳累过度，加之地下工作环境等因素，患上关节炎，久治而无明显改善，日益加重。始由踝关节渐至全身各个关节僵直疼痛，夜间加剧，痛如刀割，下肢及双脚足踝肿甚，色紫黯发凉，舌质淡胖边有齿痕，脉沉迟无力。证属寒湿凝聚．痹阻血脉，治宜温阳散寒，方用乌附麻辛桂姜汤加味：
    川乌头60g，草乌头60g，干姜30g，甘草30g，黑豆60g，麻黄15g，细辛15g，桂枝60g，鸡血藤30g，青风藤30g，络石藤30g，白芍60g，川牛膝30g，川断30g，木瓜30g，没药15g，乳香15g，蓬头薏苡仁60g，当归24g，丹参24g。前5味药物先煎4小时，再下余药；3剂，水煎服。水煎2次混合药液分4次服，4小时一次。
    二诊：服上方后无不良反应，但疼痛没有缓解，试思没有不良反应，草乌、川乌各加至120g后，方有明显好转，再服用3剂。
    三诊：病人可自己骑车来门诊看病。在前方基础上加白术30g，槐花60g，再进5剂。以后痛肿逐渐减轻，草乌、川乌量及他药也逐渐减少，共服60余剂，基本痊愈。
    原按：风寒湿邪，痹阻经脉，气血凝滞。病久顽固，非常法常药可治，开始病重药轻，疗效平平，久病寒邪非轻剂能取效果，二诊之后，加大川乌、草乌用量，逐渐见效，取效后又逐渐减量，以保证病愈而药不致中毒。
    6．类风湿性关节炎——乌附麻辛桂姜汤加味
    刘某，女，63岁，退休工人。全身关节疼痛10年余，曾确诊为类风湿性关节炎。遇劳累或天气寒冷加剧，近3年有逐渐加重趋势。现症见：双膝关节及踝关节肿胀，肌肉渐渐萎缩，全身关节僵直酸痛，屈伸不利，双手关节弯曲变形，活动受限，生活不能自理，痛不欲生，舌淡紫黯，苔白腻，脉沉迟细弱。证属顽痹，气血虚衰，治宜温阳益气，散寒活血通络，方用乌附麻辛桂姜汤加味：
    制川乌90g，制草乌90g，雷公藤30g，黑大豆60g，干姜30g，甘草24g，麻黄20g，细辛10g，桂枝30g，熟地黄24g，yin羊藿15g，白芥子15g，露蜂房15g，全蝎10g，蜈蚣3条，乳香15g，没药15g，桃仁10g，红花12g，黄芪120g，薏苡仁30g，白芍30g，乌梢蛇15g，鹿角霜15g，伸筋草15g，葛根15g。前6味药物先煎2小时后，再下余药；水煎3次混合药液后，分4次服。5剂。
    服上方后、全身有温热感，自觉舒适，疼痛脚肿显著好转，无不良反应，效不更方，守法守方，共服药200余剂，症状基本消失，生活可以自理，改服风湿药酒以善后。
    原按：顽痹已几十年，治疗需有耐心。大剂川草乌配合雷公藤，可谓治痹专药大方，守法守方，调治经年，方收良效，此需医患之间信任合作。
    7．坐骨神经痛（腰椎间盘突出症)——乌附麻辛桂姜汤加味
    高某，男，40岁，市民。平素遇劳或天气变化时，腰及右下肢酸楚疼痛年余。CT检查确诊为腰椎间盘突出症。近因气候寒冷，劳累过度，腰腿痛突然加重，多种方法治疗均未取效，痛不欲生。现症见：不能转侧翻身，腰臀部右下肢至足阵发放射样疼痛，如锥刺刀割，痛苦异常，舌淡红，苔薄白，脉沉缓细弱。证属风寒湿痹，治宜温阳散寒，通经活络，佐以祛风除湿，方用乌附麻辛桂姜汤加味：
    川乌60g，附子60g，干姜60g，甘草30g，白芍60g，麻黄15g，细辛10g，桂枝30g，鸡血藤30g，独活15g，羌活15g，木瓜30g，川牛膝30g，续断15g，yin羊霍15g。前4味药物先煎2小时，再下余药；水煎2次混合，分3次服。3剂。
    服上方后，腰腿疼痛明显减轻，能翻身活动，右下肢阵发性放射疼痛减少。上方加温肾壮阳药：鹿角霜15g，胡卢巴15g，补骨脂15g，杜仲15g，余同前，3剂。
    疼痛进一步好转，能坐起吃饭．大小便已能下床，病人喜出望外。在上方基础上略作增减，共服30剂，病愈。
    8.湿热痹——四妙丸合三仁汤加川乌、草乌等
    张某，女，25岁，农民。四肢关节红、肿、热、痛，游走性疼痛，曾确诊为风湿性关节炎，屡治疗效不佳，症见腕关节痛不可忍，手不可触，触之痛甚，痛处红肿且热，两踝关节不能着地，膝关节伸缩受限，腰痛不能转侧，呻吟不止。活动不能自理，伴发热、头昏、纳呆，大便稀溏，小便短赤，舌质偏红，苔黄腻，脉滑数。证属湿热痹证，治宜清热利湿，佐以通络，方用四妙丸加味：
    川乌30g，草乌30g，生姜30g，黑豆30g，薏苡仁60g，苍术10g，黄柏12g，赤芍15g，鸡血藤15g，海桐皮15g，五加皮12g，杏仁10g，白豆蔻9g，竹叶10g，滑石30g，生石膏30g，连翘15g，大腹皮15g，忍冬藤30g，鲜桑枝60g。前4味药物先煎2小时，再下余药；水煎2次混合后，分3次服用，6小时服1次。3剂。
    服药效果明显，上次就诊需人抬行，现由人搀扶走进诊室，红肿已消大半，关节也不甚痛，可以屈伸，饮食增加，大便仍溏，舌苔厚腻减轻，时有欲呕，上方加竹茹30g，3剂。
    三诊：饮食增加，精神清爽，生活可以自理，关节痛已经消失，唯有肌肉酸软，此乃湿邪未尽之象。原方川草乌减至15g，共服15剂，病愈，健康如初。
    点评：患者为湿热痹证，仍然加用大剂川草乌，凸显火神派风格。湿为阴邪，需要温化，热为阳邪，需用清利。单用清热利湿，恐怕热清而湿难化。湿邪非温不化，在大剂清热利湿药物的主导下，佐以大剂川草乌，寒温并用，短时间内治愈这样的严重痹证，实属佳案。本例方中合有三仁汤意。
    9．风寒外感——麻桂辛四逆汤加味
    刘某，男，40岁，干部。因醉酒入睡，使用空调、电风扇，醒后即感发热恶寒，头痛身痛，关节痛甚，四肢最为显著，用激素可缓解一时，治疗10余天不见明显好转，症状逐渐加重，生活不能自理，由家属背人诊室。患者苦不堪言，渴而喜饮但饮不多，由于疼痛而影响食欲，大便溏薄，l天2次，小便黄，舌质淡红，苔白，脉浮沉滑而紧偏数。证属太阳伤寒，治宜温阳散寒，解表祛湿：
    附子30g(先煎1小时)，麻黄15g，细辛12g，干姜15g，生姜15g，桂枝24g，杏仁12g，生薏苡仁60g，白术24g。水煎服，水煎后分3份，每4小时服1次；3剂。
    二诊：患者自己来复诊，症状基本消失，唯感困倦乏力，时自汗出，上方加黄芪30g，党参24g，再服3剂。服药后恢复如初。
    原按：盛夏醉酒，空调、风扇久吹，风寒侵袭，肌表经脉凝滞则全身疼痛。表邪不祛，寒湿无由发泄，故而久治不愈。陈氏接诊仍从宜肺解表着手，重点温经回阳，以祛除表里之寒湿，姜、桂、附三把火一齐上阵，尽显火神派一炉火之特色。
    10．产后身痛——黄芪桂枝五物汤合四逆汤加味
    景某，女，28岁，农民。2006年6月28日初诊。2005年7月分娩，使用空调，引起全身肢体关节酸楚疼痛，阴天下雨时节加剧，曾确诊为风湿性关节炎，中西医药治疗年余，效果不明显。近因天气暑湿酷热而病情加剧。现症见：全身关节屈伸不利，痛处有时游走不定，肢体关节肿胀，下肢更甚，麻木重着，畏寒怕冷，动则汗出，反复感冒，一有风寒受冷，即有恶寒发热头痛，鼻塞流涕，全身疼痛加重，舌质淡胖边有齿痕，苔白，中后部偏厚腻，脉沉缓无力。证属气血亏虚，寒湿内侵，治宜益气温阳，补肾活血，方用黄芪桂枝五物汤加味：
    黄芪60g，藁本15g，川芎15g，当归15g，桂枝20g，白芍30g，
附子15g，干姜l0g，狗脊15g，红参10g，益母草15g，细辛9g，炙甘草10g，生姜10g，大枣5枚。水煎服，每天1剂，分2次服。5剂。
    二诊：服上方末见明显好转，脉象如前，将附子加至30g(先煎)，干姜加至20g，另加生薏苡仁30g，5剂，服法同上。
    三诊：服后疼痛有所好转，肿胀见消，但汗出仍多，，上方附子加至60g(先煎)，干姜加至30g，生薏苡仁加至60g，另加白术30g，苍术15g，山茱萸30g，5剂。
    四诊：服后诸症明显好转，诸关节已基本不痛，足踝及其他关节肿胀消尽，汗已减少，以后在此方基础上，随证加减共8诊，服药40余剂痊愈。
    原按：妇人新产之后多气血亏虚，易于外感寒邪。由于调摄不当，寒邪入侵，痹阻血脉，气血凝滞，不通则痛。初诊时益气温阳，补肾活血，由于寒邪盘踞，祛除不易，方药对症而病重药轻，难以获效。二诊之后，逐渐加大附子剂量到60g时，方见显效，总量用至1800g时，才得治愈。体虚之人，耐受情况不一，附子剂量由小到大比较妥当。
    11．痛经——少腹逐瘀汤加乌头、附子
    袁某，女，35岁，市民。2年前正值经期用凉水洗衣服，又饮冰镇饮料后，月经随即闭止，后来行经前1周小腹开始疼痛，经来时加剧。经期后错，色暗红有血块。开始未加注意，逐渐加剧，开始服些西药止痛未止。近来用杜冷丁竞也未止，经人推荐就诊于陈氏。现症见：面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，少腹痛如刀割，用热水袋敷在少腹，暖后痛一阵并下血块儿如柿饼大，色暗紫，同时腰酸如折，舌质暗紫边有瘀斑，舌静脉迂曲，脉象沉弦细。证属寒湿凝滞，治宜温经止痛，活血化瘀，散寒除湿，以少腹逐府汤加味：
    川乌头30g，附子30g，干姜15g，小茴香10g，延胡索15g，没药12g，当归15g，官桂10g，赤芍15g，蒲黄15g，五灵脂15g，川芎15g，血竭3g(冲服)，桃仁12g，红花10g，黄酒2两为引。乌附干姜3味先煎2小时，后下余药，水煎分2次服，6小时一次，2剂。
    复诊：腹痛基本消失，面色已红润，经行顺畅，血块减少，血量较上次为多。效不更方，原方3剂，服完停药，下次经前10天开始再服此方。患者遵医嘱服药，调治3个月，月经恢复正常，健康如初。
    点评：冲任经血下行，宫口开放，寒邪易于入侵。冷水洗衣，寒从外袭，饮入冰凉之物，寒从内入，内外合邪，凝滞经脉，不通则痛。采用大剂乌附各30g祛寒镇痛治本，配合少腹逐瘀汤活血化瘀治标，此系成方再加温阳之品。为火神派用药一大思路。由于月经周期的特殊性，需连续服用3个周期，经前服药，防患于末然，自是成法。
    12。肝硬化——真武汤合五苓散加减
    张某，男，45岁，干部。患者在北京某大医院确诊为肝硬化，服药未见好转，心情沉重，求治于陈氏。现症见：面色晦暗虚胖似肿，精神疲惫，面颊有血缕，形寒怕冷，欲抱火炉烤火取暖，体倦肢困，不欲活动，食欲不振，饮水后脘腹胀满加重，晚饭后尤甚。大便溏薄，日2-3次，腹胀大如囊裹水，小便清，舌质淡黯紫胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉缓无力尺弱。证属阴盛寒湿黄疸。治宜温阳利湿退黄，方用真武汤合五苓散加减：
    附子120g(先煎4小时)，白术30g，茯苓24g，党参24g，猪苓15g，泽泻15g，龙胆草9g，生牡蛎30g，桂枝15g，干姜15g，大腹皮30g，川芎12g，炙甘草9g，陈皮l0g，生姜10g，大枣5枚。2剂，水煎服，每天1剂，分3次服。
    服药后精神好转，饮食增加，腹胀减轻，身体有温热感，在此方基础上加减，共服半年余，身体康复如初。
    原按：肝硬化为肝病晚期。属中医臌胀阴黄之证。本例阳气虚衰，不能蒸腾气化，水湿无以宣行，积聚在腹，形成腹水，乃寒湿阴盛之象，非大剂附子难以担当此任。故重用附子，以五苓散、真武汤加减化裁，方药对症，服后即有温热感，以此为基础化裁，服药半年余，才得以治愈。“冰冻三尺，非一日之寒”，只有守方用药，才能收效。
    13．乙肝、黄疸——茵陈术附汤合真武汤、五苓散加味
    王某，男，28岁，军人。患有乙肝，多次住院治疗，时好时差终不能愈，所用西药不详，中药基本上是一派苦寒凉药，着眼于清热解毒、降酶退黄。不见改善，且有愈来愈重之势。面色晦暗青黄，虚胖，巩膜微黄，小便发黄，饮食尚可，饭后腹胀，阴天胀甚，食油腻则呕恶，大便溏而不爽，日2次，舌质淡胖嫩边有齿印，苔白滑津液欲滴，脉沉缓无力。证属阴黄，寒湿内阻，阳气不宣，治宜温化寒湿，湿中健脾，利湿退黄，方用茵陈术附汤合真武汤、五苓
散加减：
    附子60g(先煎2小时)，干姜15g，白术30g，党参30g，茯苓15g，桂枝15g，茵陈60g，陈皮12g，郁金24g，石菖蒲15g，白豆蔻10g，泽泻15g，猪苓15g，焦三仙各15g，炙甘草9g，生姜12g，砂仁10g，大枣5枚。7剂，水煎服，每天1剂，分3次服。
    复诊：面色晦暗明显好转，饮食增加，大便已成形，小便通畅，黄疸已消。效不更方，在此方基础上略有加减，附子加至120g，感冒时停服。守方治疗3个多月，化验一切正常。
    点评：乙肝黄疸与病毒活动对肝脏造成的损害有关，时下治疗多以清热解毒、利湿退黄为主，其实脱离阴阳辨证大纲，跟着西医诊断跑，认阴为阳，寒热混淆。长期服用苦寒之品，势必损伤阳气，终为阴黄之证，临床误此者颇多，本例即为典型之案。陈氏以大剂附子振奋阳气，以真武汤、五苓散、茵陈术附汤等加减，突出温阳利湿，方为正治。此类病人，后来接治要比未经误治者多费时日。本案大剂附子服用3月之久方愈此疾，即是明证。




－－－－－－－－－－－不错学习学习。