作者：吕志杰
中国中医药学会内科分会心病专业委员会第四次学术研讨会，于1998年11月1日至3日在北京召开，我有幸参加了这次会议。焦树德教授为心病专业委员会主任委员，路志正教授为副主任委员。11月2日晚上， 我怀着十分崇敬的心情和求知若渴的愿望敲开了两位老教授的客房门， 向二老提出了多年来探索的一个脉学问题，是否高明的中医只凭诊脉便知病情根源，即：“不用病家开口，便知病情根源”应如何理解?二老针对我的疑问， 分别畅谈了自己的认识和临床体会，使我茅塞顿开，受益匪浅，真是“听君一席话，胜读十年书”。回到自己的客房，已经是夜晚11时了，我却异常兴奋，久久不能入睡，回味着二老的教诲，欣然命笔，整理如下。
1 诊病应“四诊合参”，切脉乃“四诊之末”
切脉是中医学的独特诊法和宝贵经验。但是，只凭诊脉去进行辨证论治是不全面的。因为病情与脉象有相符者，也有不相符者。故临床时必须把望、闻、问、切四诊得到的材料，互相参考，互相佐证，来详辨证候，才能辨证准确。明代医家张景岳说得好：“凡值疑似难明处，必须用四诊之法……故《难经》以切居四诊之末，其意深矣”。“四诊合参”或“四诊互参”、“脉症互参”等等，这是辨证论治时所必须重视的。临床上虽然有时也“舍症从脉”，但这往往是在特殊情况下，并且也是经过“四诊合参”以后才确定的。所以千万不要片面地强调“舍症从脉”，以此作为借口而忽略“四诊合参”。
2 “持脉有道，虚静为保”，多诊常脉才能知病脉
《素问·脉要精微论》有：“持脉有道，虚静为保”，其含义有两个方面： 一是诊脉时虚心安静，才可调整医生自己的呼吸，再以此去测定病人脉搏的至数， 这就是《素问·平人气象论》所说的“常以不病调病人，医不病，故为病人平息以调之为法”的意思；二是诊脉时虚心安静，才能摒除杂念，全神贯注，这样对复杂的脉象才有较深的体会。只有这样，才能符合脉诊的要求。
诊脉之法，只有知其常脉，才能辨其病脉。平时应多体会常人之脉，并可经常体察自己一天的脉象变化。《素问·脉要精微论》谓：“诊法常以平旦，阴气未动， 阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”常人之脉以平旦为最准确，而饭前、饭后、饮酒、喜怒等饮食或情志因素都会影响人体发生变化，切其脉势必会有相应变化，细心切脉，必有体会。
3 切脉不仅要诊“脉象”，而且要审“脉神”
医生切脉除要详辨浮、沉、迟、数、滑、涩、虚、实……诸脉象外，还要注意详细审脉神。脉象是指脉来的形象、形体而言，脉神则是指脉象中的神气、气氛、神情而言。例如一个人虽身体高大魁伟，却目无光彩，精神萎靡不振；另一个人虽然身材不高，但目光炯炯，精神很好。这表明，两个人的精神状态不同，即神气不同。以此例彼，说明辨清了脉象，只是诊到了脉来的形象，再细细地体察到脉神，才能深入细致地观察、辨别疾病轻重进退的情况。所以古人在论诊脉时强调指出“脉贵有神”，“得神者昌，失神者亡”。关于脉神的诊察，可从两个方面去体会：一是指脉象之来，整齐不乱，大小均匀，劲中有柔，软而有根，井然有序，悠扬和缓，与四时气候变化相应(如春微弦、夏微洪、秋微毛、冬微石)者，则可谓有神，也称有胃气；二是指脉象中神气、气氛的静躁而言。一般说，脉来时，神气躁动不宁者，为病情尚未稳定，还有继续传变、复发、再作之势，必须继续抓紧治疗。例如有的高热病人，经过治疗，体温虽下降至正常，但如脉来尚疾躁数急不静者， 则常常于下午或次日体温又上升，高热复发。如高热已退，诊其脉来亦宁静者，则体温很少再升高。汉代医家张仲景在《
伤寒论》中也曾指出：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急(躁而不静)者，为传也”。后世医家也常用“脉静身凉”来描述热病向愈的情况。可见细细诊察脉神，对疾病的诊断、治疗、预后等，均有重要意义。故临床医生必须在详辨脉象的同时，细察脉神的变化，才能更好地进行辨证论治。当然，脉神的体察与掌握必须经过长期实践才能逐步掌握准确。此外，切脉除了诊两手寸、关、尺“三部九候”外，必要时还应“切头”(诊人迎脉)、“切足”(诊足背趺阳脉与足内踝太奚谷脉)、切腹 (胸腹部的叩、触等)，全面切诊，方不致误。
4 病家不开口，“三诊”在其中
《难经·六十一难》有：“经言望而知之谓之神，闻而知之谓之圣， 问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧”的论述。这种神、圣、工、巧的功夫务必掌握好， 方能探求疾病的因源。《素问·脉要精微论》谓：“切脉动静，而视精明，察五色，观五脏有余不足， 六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分”。这就是说，高明的医生诊察病情，病家不开口，“三诊”在其中。即把切脉与望诊、闻诊结合起来， 三诊相互参合，则病之寒、热、虚、实、轻、重等可大体了然心中。再结合详细的问诊，则病之在脏在腑、 在经在络、痼疾卒病，更可了如指掌矣。
绘画大师三笔两笔便能画得传神，这种高深的功夫，非朝夕可得。脉学也是这样，“脉理精微，其体难辨。弦紧浮芤，展转相类。在心易了，指下难明”(《脉经》)。而疾病“微妙在脉，不可不察”(《内经》)。不掌握微妙的诊脉技巧，便不能成为合格的中医。但欲真正掌握脉学精微，谈何容易! 不下一番苦功夫对脉学理论进行深入研究及长期的临床实践探索，则难以掌握脉学艺术。然“天下无难事，只怕有心人”，只要功夫深，心领神会，脉学艺术便会了然心中，做到如徐灵胎所言“虚实之要，莫逃于脉”。
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本帖最后由 梁知行 于 2008/3/5 16:48 编辑 www.med126.com/rencai/]
－－－－－－－－－－－最近从梁老师发的帖子中受益非浅。谢
－－－－－－－－－－－读版主的许多贴子,受益良多,先生对弘扬中医用心之深令人感佩!
－－－－－－－－－－－谢文武按:
“经言望而知之谓之神，闻而知之谓之圣， 问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧”.诊病应“四诊合参”，此言甚佳.
然每个中医各有所长.望、闻、问、切四项,有一、二项专长也算不错的.
xww 2008.4.30
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尤其是新手醫師，
多問較為穩當
