病情辨析:【讨论】疑难病：剧烈性肢痛一例

今天又收治一例疑难性疾病，现报告如下：
某女，68岁。
主诉：剧烈性肢痛二年，以双足为主。
病史：患者素有胃病（浅表性胃炎)但不重，不呕不胀不痛，唯纳呆烦躁，在2004年以前，主要以看胃病为主，经服中药百余剂而改善；2004年冬天某日，觉头昏无力，第二日下肢轻度不遂，乃找人输液三天，不能行走，四肢不遂，语言不清，即入院治疗，诊断为脑埂；住院一个余月，诸症改善，行走自如，唯下肢麻木不仁，四个月之后，下肢不麻木但转为疼痛，而且越来越重至今，约2年。其间服用各种中西药及偏方（包括蒙藏药甚至“神仙之方”)无数，寸功未进。痛不欲生。
刻诊：患者形销骨立，精神倦怠，神志清楚，自诉四肢肌肉剧痛，尤以双足为主，没有冷热胀痛感觉，只觉疼痛难忍，日夜不休，已用西药“曲吗多”止痛一年了，每日三片，痛甚时一次就2片，夜间靠“安定和曲吗多”勉强合眼片刻，痛不欲生；摸脉时手臂温而皮肤粘腻，手指缝有瘀点儿，双足冰冷，足跗稍肿，并伴有手足僵硬，能行走，但有瘸象（自诉痛之故也)，纳呆便干，小便不黄但浊，口不干不渴；脉左右细弦而弱，脉率正常，舌质淡白有瘀斑，苔白腻。
附注治疗史：确诊有脑埂，骨质疏松。它医按“雷诺氏症，血栓性静脉炎，末梢神经炎，脉管炎等”治疗过。用药不祥。
本人考虑：此病人血弱气虚，脾肾大亏，又有寒湿血瘀凝结肌肉经脉，确实难为；因以前看过一个骨癌患者，与之颇象，俏问家属，家属否定，因为多次在大医院检查过，并无此病。犹豫再三，暂以“益气养血，温经散寒，活血化淤”论治。兼顾脾胃。
处方：生黄芪20 桂枝15 生姜20 大枣10枚
炒白芍30 当归10 党参10 炮附子10
茯苓20 白术10 丹参15 乳香10
没药10 知母10 麻黄6 细辛5
独活10 鸡内金10 生山芋20 3剂
希望同道给与指点
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－－－－－－－－－－－应该是阳虚血瘀，应该加大 活血的成分
－－－－－－－－－－－诸疮痛痒，皆属于火。痛而不走，积实于斯矣。痛了两年，组织多被破坏，可能已成疮了，疮，即西医所谓癌了。治之补正为主，通排清为次，引火归原为辅。
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多謝先生分享寳貴的臨床經驗！

通常會以排清為先，扶正為後。
看來這正是越治越難治的根源。
－－－－－－－－－－－个人意见，请大家指正。

本病应算“痛风”，以痛为主的病。
便干不渴，是寒结于内。“皮肤粘腻，手指缝有瘀点儿，双足冰冷，足跗稍肿，并伴有手足僵硬，”皆是其象。
“疼痛难忍”是脉络不通。重在下肢，是寒阴之邪趋下之明证。

治本一个通字，一个温字。

生大黄15　炮附子12
　　　　桂枝30　白芍30　
　　　　　　　　生姜30　大枣25枚
　　　　　　　　　　　　　当归30　　细辛10
　每日一剂，水煎分三次服。
供大家参考。
－－－－－－－－－－－2006-5-25：今天上午病人家属来找我，告知服药后反应不好。
昨晚服药后半个小时左右，即感胃痛欲呕但未吐，痛势呈痉挛状，非常难受和恐惧，当时给我打电话，但我手机已关；一直到今天仍然胃痉挛疼痛，稍有灼热感，早晨大便一次，量比平时多仍不爽，稍干。所以病家不敢再服，特来询问，虽还客气，但“兴师问罪”之意内含也。本人详细询问，然后给与解释，再后来告诉先服用“雷尼替定和藿香正气水”解决现在问题，后电话询问已经缓解。心方安定。
体会：
1本人临床快二十年了，这种情况经历很多，大多是“大反应有大效果”，也有用药不对的时候，因为那种担心受怕的日子很难熬，所以不断提醒自己要考虑病人的胃的承受力，但往往因有“急功近利”和其他的原因而放胆而为，这样做的结果虽然能赢来一点儿声誉，但也留下了忐忑不安，心有余悸，寝食难安危险隐患。所以自己深深体会到，不是治病不易，而是为医不易啊！苦学操劳伴随着风险。看好一万个没什么，看坏一个就够你受了……但没办法，谁让你选择这个职业呢？
所谓的“急功近利”，这是市场的要求，病人不管自己所得的病轻重缓急，要求你很快见效，否则你是不会留住病人的；所以你必须做到“诊断准确（而且是不说出病来，伸出手来让你说准)，用药后见效快”，这大概不会要求西医这样做吧。因此我长期以来在诊断和用药方面狠下苦功，我一般给病人只试12服药。一般的病必须在6幅药之内见效；可谓压力大矣。但是疾病的客观规律是不允许这样做的，是有阶段有步骤有层次的，是不允许你一步到位的，所以难免急功近利，难免虚惊一场；急功近利也有好处，所谓“奇兵一出，直入主题，立竿见影”，但危险也有……因为你不是圣人。
2对于这个病人，我其实考虑很周详的；从我采集的病史来看也能得知，因病人形销骨立，脉细如线，而且病势如此之重，已知血弱气虚，真元大亏，再加上“寒湿淤血深伏于肌肉经脉之中”，攻补皆难实施，大剂更不可为，只有慢慢调理中州，待其食欲增强，体力渐强，再图治其他，也可中州和其他病并治，但以中州为主；也考虑到素有胃病，恐怕难以承受药力而拒药发生不适反应，故而反复询问病人家属以前服药反应，答曰“从未有不适反应，就是以前服了一剂由80多味药配成方子也未有不适反应；了解这些后，虽然心里犹豫，但仍然直奔主题，本想告诉患者采用“每次少服，一日多次”服法，但因为忙碌，暂时忘了，后虽想起，但经历过很多成功例子，心里虽不踏实，但没有再提醒。可是毕竟还是发生了意料之中，意料之外的事情了……待续……
－－－－－－－－－－－3对于这次反应，应该从几个方面来反思；1)从辩证的角度，我并没有认为自己失误，虽然病家说停一两日再服药，可能丧失了验证对错的机会，也许还有验证的机会，如果有，我会继续报道的；主要是方中药性偏于温燥，特别是乳香没药对胃有刺激，不知别人是否有同感，我在临床中已经感受到了，不只是现在；2)服药方法不对，对于脾胃薄弱运化能力差的病人，应该采用“每次少量，一日多次”方法，甚至一剂药两天服完，这也是我常用的办法，就有对胃有刺激，也没有很严重的反应。3)有时这种病人“胃拒药物”的不适反应，也许是中病反应，这也是临床中深有体会的；但一般情况最好让病人采取合适的服法，因为病人会因此痛苦恐惧，中断治疗，甚至带来麻烦。4)另外，病人服药千百剂甚至有80多种药的方子而无不适反应，难道这样一张方子竟会如此？其中原因需要细想……
4我在这里将自己失败的病案写来，我并不怕别人对我进行攻击，我只是想，自己在这个网站上收获不少，很感激，很喜欢，这里有很多高手，但更多的是新手和正在成长的中医，我想将自己的体会告诉大家，能让那些需要这些知识的人有所启迪，我心足矣。因为在中医职业生涯中，充满着崎岖和坎坷……即使是成功了。
－－－－－－－－－－－当归四逆汤合通脉四逆汤。药宜纯不宜杂。纯则宜于摸索，杂则反生疑惑（如有变症的话)。
乳香没药宜胃强人用，胃弱者不宜服。
附子量轻仅能温阳益精，重用方能破阴通脉。最好用生附，如无可与大量附子合用川乌。

个人意见，供楼主参考。
－－－－－－－－－－－首先对同道的心情表示理解,并对同道能够把自己在治疗当中患者出现的不良反映提供给大家,让大家一起来学习和讨论,同道的这种大无畏的精神,我表示赞同,在此我作为一名中医学生也真诚的希望以后能够多多的看到如此真实的病历,因为做为一名医生:不管是中医还是西医,也不管你的职称和业务水平有多高,你总有治疗不好的病,你总有不足之处,只报喜不报忧者非君子之作为也!
就此病历我发表一下自己的看法,学生不才,抛砖引玉!!
       1,纳呆烦躁\四肢肌肉剧痛\双足冰冷\手足僵硬\纳呆便干----脾阳淤阻
     2,上肢皮肤粘腻\足跗稍肿\小便浊\舌苔白腻------主有湿邪
     3,脉:弦细而弱--湿邪淤闭  脾阳不振(脾脉原以和缓为本,弦为木象,木克土)
     4,舌质淡有淤斑,精神倦呆-----也脾阳不振兼淤闭之症
       5,上肢温,下肢冷------阳性温上    湿性蓄下
     6,四肢为患-------脾主四肢
                                                                    以上为辨证分析
  诊断:木郁克土  脾阳不振   湿邪淤闭
  治疗原则:疏解肝木之郁  开振脾土之阳    淡渗理湿
  处方:柴胡30   生白芍20   生白术25  炒枳实20   炙甘草15    生苡仁30

[ Last edited by 海生中医 on 2006/5/29 at 16:25 ]
－－－－－－－－－－－对楼主的心情表示理解，作为一个职业中医确实承受着常人难以理解的压力。

观楼主立方似乎隐含有黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤、真武汤意，不知我的理解是否正确？我比较赞同 无智亦无得 先生“药宜纯不宜杂。纯则宜于摸索，杂则反生疑惑（如有变症的话)。乳香没药宜胃强人用，胃弱者不宜服。”的观点。本人比较倾向于使用当归四逆汤合真武汤，从小剂开始，待阳气渐复逐渐加量。

浅见，供参考。