伤寒杂病:升麻鳖甲汤

<P>原文《金匮要略*百合狐惑阴阳毒病》 阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。（十四) 阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻甲汤去雄黄、蜀椒主之。（十五) 升麻鳖甲汤方： 升麻二两 当归一两 蜀椒（炒去汗)一两 甘草二两 鳖甲手指大一片（炙) 雄黄半两（研) 上六味，以水四升，煮取一升，顿服之，老小再服，取汗。</P>
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<P>水中火注：<FONT color=red><STRONG>关于阴阳毒之病位，历代医家尚未明确，仅在方药和阴阳二字上争论不休。楼下“阴阳毒与眼疾”对于病位的确定供参考。</STRONG></FONT></P>

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－－－－－－－－－－－《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》关于“阴阳毒”病证的描述仅两条：“十四条：阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之”(后世称此方为“阳毒汤”)。“十五条：阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之”(后世称此方为“阴毒汤”)。40多年前学习《金匮》时不知“阴阳毒”为何病，经过40多年的临证，今天笔者仍难确指其为何病，亦未见中医界哪位能实指“阴阳毒”为何病。然而，重要的是此病仲景出有方治：升麻鳖甲汤(升麻二两，当归一两，蜀椒炒去汗一两，甘草二两，鳖甲手指大一片灸，雄黄半两研)可供研习者“以方测证”。上世纪60年代为我们讲授《金匮要略》的是杨志一先生，杨先生毕业于上海中医专科学校，并在上海业医l0年，抗日战争前夕回故乡吉安行医，建国后调江西中医研究所任临床研究室主任，是一位笃学践行的中医专家。杨先生对仲景学术造诣尤精，临证恒以六经辨证的眼光审察证情，甚至对急慢性血吸虫病的复杂见证也纳入六经辨证的范畴来认识，并著有专论。杨先生讲授《金匮》也常以六经辨证的方法概括之，这种思维方法对我们影响很大。从六经来看升麻鳖甲汤，显然应属于厥阴的范畴，方中升麻味甘辛微苦，性凉，人肺脾胃肝经，功能解毒、透疹、升提、散风热；鳖甲味咸性平、人肝脾肾经，功能滋阴潜阳、软坚散结；当归味甘辛、性温，人心肝脾经，功能养血活血；蜀椒味辛、性温，入脾胃肾经，功能温中散寒、止痛、燥湿、杀虫；雄黄味辛性温，人心肝经，功能燥湿、解毒、杀虫；甘草味甘性平，人脾肺经，功能和中解毒。可见方中多药均能人肝经，而且面赤斑斑、唾脓血显属血分。全方应能从肝经血分中升散热毒、破结凉血、行血解 毒，可为厥阴血分热毒内伏证的治疗提供由里达表的治法与方药之范例。毕业以后笔者来到赣南一个边远山区县工作，临证中看到许多患眼疾的病人，病程较长，寻常清肝疏风方药治之少效，且易于复发。因思目为肝窍，病程长而易反复说明邪伏较深，病机与阴阳毒证颇为相似，因试以升麻鳖甲汤治之，竟收意外之效。如：一男性患者，年50余，患双眼眼胞红肿4年，诊时见双眼胞肿如深红色之李子，下眼睑外翻，睑结膜、球结膜均充血，双眼发痒，时时以手拭之，目眵多，食纳二便无大碍，舌胖赤，苔薄黄，脉弦不任按。热毒深伏于厥阴，试以升麻鳖甲汤清透之，处方：升麻30 g，鳖甲30 g，当归15 g，甘草10 g，雄黄3 g(布包煎)，川椒2．5 g，水煎服3剂。3日后复诊，双眼胞红肿竟明显减轻，结膜充血明显变淡，自诉初服1剂时双眼自感灼热，2剂灼热已轻，服第3剂时已无灼热反应，舌脉同前，仍以前方3剂，病去其九。此病就眼科而言不知何病，或许就是一种严重的沙眼?但各种眼药膏、眼药水患者都曾用过，效果并不明显。笔者坚持中医辨证，紧扣厥阴热毒之病机治之，竟获得意想不到的效果。尤其令笔者鼓舞的是，此病之“赤肿深红”明属“阳毒”，投以雄黄、川椒二味燥热之药不但无化热助火之弊反而效如桴鼓，其初一、二服时眼部的灼热感正是伏热外透的征兆，所以续服即无此反应。由此又涉及前贤关于“阴阳毒”的一段争论，因为《金匮》原文阳毒用升麻鳖甲汤全方，阴毒反而去雄黄、蜀椒，颇令人不解。有的注家认为原文是正确的，如尤在泾即谓：“其蜀椒、雄黄二物，阳毒用之者，以阳从阳，欲其速散也；阴毒去之者，恐阴邪不可劫，而阴气反受损也”；有的注家则认为原文有错简，应该是阴毒用全方，阳毒则去雄黄、川椒。有了 上述病例的经验之后，笔者则深信《金匮》原文并无错简。自此以后笔者凡遇迁延较久之目疾，即坚持外眼红赤用阳毒汤，不红赤用阴毒汤的原则，竟屡试屡验。或者初诊外眼红赤用阳毒汤，待其不红赤之后改用阴毒汤。如：一农妇，年40余，缘在上世纪六七十年代，农村中尚有“走方郎中”卖药行医，时逢 “文化大革命”，此种走方卖药行为亦被视为资本主义予以取缔。一日有走方卖药者至其村，主事者即将其药箱缴去，将其中之药物四散抛弃。有识药者告知该农妇日，弃于路旁之物为鹿茸，服之可以补益身体，她即将此长约二寸之鹿茸捡拾回家并分数次服食。孰知该农妇不耐鹿茸之温补，此后即出现烦热燥渴、目赤鼻衄、便结尿赤、心烦不寐等种种热象。多方求医服药，症状虽有减轻但遗留目疾未愈，曾在县人民医院诊断为“虹膜睫状体炎”，至此次就诊时已有3年。诊见患者双眼结膜明显充血，尤以木轮外线一圈充血为甚，中医眼科称之为“抱轮红”，即西医所称之“睫状充血”。自感视物模糊，目中干涩、痒刺，入夜尤甚，心烦寐少，便结尿赤，月经量少色黯，舌黯赤，苔薄黄，脉弦细。综观其病史，显系不当用药致燥热深入厥阴血分，治拟清肝透热、解毒行瘀。投升麻鳖甲汤原方：升麻30 g，鳖甲30 g，当归15 g，甘草10 g，雄黄3 g(布包)，Ji J椒2．5 g。水煎服3 剂。3日后复诊，见睫状充血明显减轻，余症也改善。询其服药反应，也谓初服眼中灼热，2剂灼热轻，3剂已无灼热感。续服前方3剂，睫状充血已淡，前方去雄黄、JiI椒，加夜明砂30 g(布包)、生首乌 30 g、红花10 g。服3剂，目干、心烦、便结诸症皆减，视物较清，除抱轮一圈略红外结膜已无充血，因经济不支遂停药。此案情目赤则用雄黄、川椒．目不赤则去此二味而加养肝行瘀之品，3年之痼疾数天内能见明显疗效，也令笔者深信此方透达厥阴、清肝解毒立法之正确有效。惜仲景之后，升麻鳖甲汤已很少被后世医家用及，实有沧海遗珠之憾。 70年代后期，笔者调入江西医学院工作，曾在一附院传染科待过一段时间，其时流行性出血热病人很多，看到流行性出血热那种典型的“酒醉面容” 又使我想起“面赤斑斑如锦纹”的阳毒证，只是出血热也没有“咽喉痛、唾脓血”的表现，由于笔者只是 “客居”的身份，已没有试用阳毒汤的机会。 1985年我科收治一位患者，自感头昏而胀，周身酸痛，胸闷一年余，因其面红目赤、舌绛，脉弦实有力，曾在门诊服犀角地黄汤一类方药无效。收入病房后见其面、颈至前胸皆红赤如醉酒、目赤、睑结膜深红、舌绛、脉弦实，亦令笔者想起“阳毒证”的描述。翌日，血常规报告：红细胞5．8×10 ／L、血色素190 g／L，提示是一个“真性红细胞增多症”。经血液科会诊确认即转入该科接受化疗。使人感到在现代医学强势文化的蔽遮下中医的无奈。1986年我科一位年轻医师袁景珊轮科学习到血液科，也遇到一例真性红细胞增多症，鉴于化疗效果也未必理想，经管医师及患者均有使用中药治疗的意愿，袁医师询于笔者，笔者即将《金匮》阴阳毒证以及我的前述经验体会告之，建议其试用升麻鳖甲汤，袁医师即将此方施之于该患者，服后临床症状有明显改善，但因服药时间短而且雄黄一味居然购遍南昌市而难觅，患者的红细胞并未明显减少。此后袁医师将此案例整理发表在《江西中医药》。雄黄功能解毒、辟秽、杀虫，久为中医习用，或外用如狐惑病之用雄黄熏法，或内服如武侯行军散、雷击散等，并不视为大毒之品。但因其含二硫化二砷及其它重金属盐，今人皆虎狼视之，南昌市买不到雄黄或因为此?《金匮》原文载雄黄用量为半两，为升麻、甘草之1／4，当归、蜀椒之1／ 2，折合现代一般用量应在5～7．5 g，笔者仅用3 g 布包煎，实践证明是安全的。近年，上海血液病研究所将砷制剂用于血液病的治疗取得良好疗效，更可反证阳毒汤治真性红细胞增多症用雄黄的合理。如果说仲景为医方之祖，那么升麻鳖甲汤就是治毒方之祖，毒的概念在中医学中是非常宽泛的，凡六yin性质难以概括的某种或剧烈的、或深伏的、或传染的、或缠绵难已的致病因素均可名之日毒。治毒之方药虽有多种，而升麻鳖甲汤所启示后学的乃在升散透达使邪有出路，而不是清泻郁遏企图毕其功于一役。遵循这一思路，此方更有泛应曲当之效。例如笔者曾治一慢性荨麻疹病例，男性，60余岁，因食穿山甲等野味后发荨麻疹至今3年未愈，或当风、或被褥过热、或饮酒、或食鱼虾、或无明显诱因皆可引发，发则疹团续起，瘙痒难耐，夜间尤甚，面色暗红，目眦赤，食纳可，口略干，二便尚调，舌赤暗少苔，脉沉弦细。邪毒深潜于厥阴血分，故化风扰络，实为欲透之机。阴毒汤加味：升麻15 g，鳖甲15 g，当归 10 g，甘草10 g，葛根25 g，赤芍25 g，生地15 g，玄参15 g，连翘10 g，赤小豆30 g，桑皮10 g，丹皮10 g。7剂，水煎服。此方出入治疗3周病愈。后凡遇血分瘀热之皮肤病均以上方化裁治之，疗效俱佳。清代杨栗山的伏气温病专著《伤寒温疫条辨》载 治伏气专方“升降散”(蝉蜕，僵蚕，姜黄，大黄)，可谓伏气温病治疗的一大创新，而其思路实即师法于升麻鳖甲汤。二者的区别是，阳毒汤偏重血分，升降散偏重气分，或可以厥阴、少阳分属之。而伏气温病新感与伏气相夹，新病与宿疾相引，邪盛与正虚相兼，气分与血分相淆的复杂情况，杨栗山称之为“主客交病”，以三甲散治之(蝉蜕，僵蚕，鳖甲，龟板，牡蛎，甲珠，土鳖虫，当归，白芍，甘草)。三甲散的思路又与升麻鳖甲汤相同，意在从厥阴透出少阳。当前，慢性乙型肝炎是中医临床面对的常见病种，如何以传统理论为依托，开拓中医治疗慢性肝炎的新思路，是一个具有理论意义和临床需要的大问题。笔者试图从伏气学说的角度概括多年来治疗慢性肝炎的经验， l0年前曾撰写“慢性肝炎辨证治疗中的伏气问题” 一文在《中国医药学报》发表。文中论及“慢肝火毒厥阴伏慝证”以杨栗山三甲散合血府逐瘀汤加减治之，这也是出于临证的体会。曾治一例慢性乙肝患者，女性，50多岁，患乙肝4年，乙肝五项示“大三阳”，ALT反复升高在120 U左右，B超提示：早期肝硬化。无黄疸，面赤唇红，口苦而干，心烦寐少，纳可，右胁隐痛，便溏，尿略黄，四末清冷，寐中难温，虽夏季亦畏近冷水，舌赤而瘦，苔薄白，脉细弦而弱。此证内热而四逆，正合四逆散证“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥”之理，治以四逆散加味：柴胡6 g，枳实10 g，白芍10 g，甘草5 g，丹皮10 g，栀子lOg，女贞子15 g，旱莲草15 g，茵陈15 g，龙胆草5 g。7 剂，水煎服。此方出入连服一月后，复查肝功能 ALT降至50 U，烦热减而四末畏寒症已除，仍唇红舌赤少津，寐中口干，脉弦细弱。改以阴毒汤加味：升麻10 g，鳖甲15 g，当归10 g，甘草5 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，枸杞10 g，生首乌25 g，牡蛎30 g，丹参15 g，土鳖虫10 g丹皮10 g，栀子10 g，茵陈30 g，赤小豆30 g，龙胆草5 g。此方出入连服3月， ALT降至正常，内热诸象明显减轻，饮食、睡眠、二便均无不适，精神转佳，遂停药，随访3年偶有不适， ALT略高但均在50 U以下，随症调节即可稳定。治疗此病始终坚持少阳与厥阴相表里的思路，初用四逆散，后师阴毒汤、三甲散意，使厥阴火毒瘀热得透，肝阴渐复，病情趋于稳定。再回到《金匮》原文，阴阳毒究属何病?仍无法指实，或谓是猩红热，但条文中并无发热证，而且稽诸上世纪二、三十年代上海名医如丁甘仁等的医案，匡萃璋：《金匮要略》阴阳毒病证探析其所描述的“喉痧”即猩红热，均无“面赤斑斑如锦纹 ’的表现，治疗也多用银翘散一类方药。或谓其 “咽喉痛、唾脓血”类似化脓性扁桃体炎，但此病亦多高热而无“面赤斑斑”证。或谓“面赤斑斑”类似红斑狼疮证之“蝶形红斑”，或谓皮肌炎患者也“面赤斑斑”，但以笔者所见此二病亦无“咽喉痛、唾脓血”，只是血分瘀热的病机却颇切于狼疮证与皮肌炎。或谓阴阳毒是曾存在于东汉时期而目前已消失的一种病证?笔者愿意持此种观点，因为仲景书中有相似范例，即《伤寒论》厥阴篇的“厥热胜负”证。我们学习《伤寒论》至“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进，寒多热少阳气退，故病进也。”的条文未免心存疑惑，而历代注家亦多从正邪胜负的角度泛泛注之，临证多年之后亦未见过厥热胜负证，但《伤寒论》这样临床实录的著作岂有虚语?70年代，笔者读到廖幼民先生所著《伤寒论新诠》(廖先生于上世纪30年代曾任教于江西中医专科学校)一书，于上引条文下注日：“此为螺旋菌感染之回归热”，但因未见过回归热，仍难确信。调回南昌后查阅有关文献谓：回归热 “绝大多数起病急骤⋯⋯体温于1～2天内迅速升高，达40℃左右，大多呈持续性⋯⋯发病3～6天后，体温骤降，可在24小时内降至常温或常温以下，伴以大汗，甚至休克。在无热间隙期中，患者常感虚弱无力⋯ ⋯经7～9天的平均无热期，多数病人有复发⋯⋯蜱传回归热的复发一般为2～4次。”由此可以确信廖幼民先生的指认是确凿的。由此事例也使笔者坚信，阴阳毒病必为仲景所亲历亲治，只是由于时代及环境条件的改变此病或消灭或隐伏而已。一些旧的疾病消隐了，一些新的疾病又出现(如非典、艾滋病、禽流感等)，这原本是历史发展中生态变化的必然。中医的奥妙在于，我们虽不能确指其病却能深入辨析其证，据此辨证规律不但能治“阴阳毒” 其病，还能推而广之施于其它的病证，纵使像非典型肺炎这种以往未见的病，也可以纳入中医的辨证体系“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。这正是中医生命力之所在，也是学习和研究经典的意义与乐趣所在。朱熹诗云：“问渠哪得清如许?为有源头活水来。”临床实践与经典研习永远是中医的源头活水。回忆四十余年前，杨志一先生为我班授课的情景，历历在目，杨先生的笃学践行一直是我们的榜样，但愿这种精神能在中医后学中代代传承。

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