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伤寒杂病:《伤寒论》第148条方证考

作者:冯世纶


  《经方传真》是整理胡希恕老师以方类证的经验,出版后发现于小柴胡汤类证中,没有把《伤寒论》第148条收入,以为是老师疏忽,但细读其他方证却无一条疏漏者,久疑不解。近翻阅老师上世纪70年代末期笔记,看到胡老师反复修改第147条和148条,终有所悟,老师是在思考:本条是属小柴胡汤方证?还是属柴胡桂枝汤方证?


小柴胡汤方证是半表半里阳证"

  《伤寒杂病论》论述小柴胡汤方证有19条之多,仅次于大承气汤桂枝汤,是仲景论述最多、最详的方证,《伤寒论》第97条论述了少阳病小柴胡汤方证的形成:“血弱、气尽、腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。”第96条阐明了小柴胡汤方证的四大要证,即:“伤寒五六日中风,往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。”仲景在《伤寒论》还详细论述了:“呕而发热者”、“太阳病,脉浮细、嗜卧而胸满胁痛者”、“伤寒四五日,身热恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者”、“热入血室经水适断、寒热如疟状者”、“阳明病胁下硬满、不大便而呕、舌上白苔者”、“伤寒差以后更发热者”、“诸黄腹痛而呕者”、“妇人产后痉、郁冒、大便难而呕不能食者”、“四肢苦烦而头痛者”等诸多条文。这些论述,使我们清楚了小柴胡汤方证为半表半里阳证。

柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里阴证"

有关论述柴胡桂枝干姜汤方证者,在《伤寒论》只有一条,即第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”是说原为太阳伤寒,经过发汗、攻下治疗后,津液伤内传半表半里,因见胸胁满、寒热往来,与少阳证类似,但因津液伤甚,故见小便不利、渴而不呕、但头汗出、微结(大便干)等与小柴胡汤方证不同的症状,应用柴胡桂枝干姜汤治疗。由本条可看出,柴胡桂枝干姜汤方证比小柴胡汤方证津伤更重,因此出现微结,从方药变化看,以甘草干姜汤理中气以复津液,其方证比小柴胡汤方证明显阴转。但后世多以《内经》释《伤寒论》,未明确柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里阴证。胡希恕老师结合分析《金匮要略·疟病》附方之柴胡桂枝干姜汤方:“治疟寒多,微有热,或但寒不热,服一剂如神效”,把其方剂的适应证归结为:“渴而不呕,寒多热少或但寒不热而大便干者”,明确为阴虚寒证。对此,后世亦有不少经方家对两方进行对比研究,如“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时,陈老指出:柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者,用之最恰”(《刘渡舟伤寒临证指要》)。张路玉指出:“小柴胡汤本阴阳二停之方,可随疟之进退,加桂枝、干姜,则进而从阳,若加栝楼石膏,则进而从阴。”小柴胡汤方证和柴胡桂枝干姜汤方证同属于半表半里病位,不同的是,小柴胡汤方证属半表半里阳证,而柴胡桂枝干姜汤属半表半里阴证。"

第148条为柴胡桂枝干姜汤方证"

  《伤寒论》第148条是“阳微结”,由于津液内竭而致大便硬结:“伤寒五六日,头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也;脉沉亦在里也,汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也;脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤,若不了了者,得屎而解。”本条中的阳微,指津液微少,全文可分以下三段解之:

      头汗出,微恶寒,为表还未解;心下满、口不欲食、大便硬者,是里有所结;津虚血少则脉细,不充于四末则手足冷,可见此似阳明内结,而实是纯由于津液内竭所致,故谓此为阳微结而显与胃家实的阳明病有别,所以必有表,复有里。虽脉沉亦在里之诊,如其为阳明病,依法当多汗,今只头汗出,故知为阳微,而非胃家实的阳明病也。

      假令是纯阴证太阴病的脏结,亦不得复有外证,当悉入在里,而以上为证乃半在里半在外也,故肯定不是脏结。

      脉虽沉紧(细),亦不得认为少阴病,所以然者,阴证不应有热上亢的头汗出,今头汗出,故知亦非少阴病也。

      关于其治疗,津液内竭的阳微结,汗、下均非所宜,只可与小柴胡汤通其津液,和其表里治之。如服小柴胡汤后仍不了了者,即因大便燥结者,可酌加通便药,大便得通则解。

      由以上可知,本条主要论述汗、下误治而致津液内竭的变证,仲景用排除法分析:此证有表证,但不是少阴表证;有里证,既不是阴寒在里的纯阴结太阴证,亦不是在里的阳明病,惟其是在半表半里的阴证,显然与笫147条所谓微结者同,故胡希恕老师在注解本条时据《金匮要略·妇人产后病》有“大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之”,认为用小柴胡汤“通其津液,和其表里”有一定道理,但反复研究条文证候特点,最终认定用小柴胡汤不妥,故特别加按语:“可与小柴胡汤不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切,或传写有遗误亦未可知。”提示小柴胡汤的适应证为半表半里阳证,虽然也有通津液、和其表里作用,但第148条与第147条一样,都是由于津液伤甚而呈现半表半里阴证,故治疗皆应用柴胡桂枝干姜汤。即本条“可与小柴胡汤”,应为柴胡桂枝干姜汤。

第148条凸显半表半里理念

      第147条论述的重点,是柴胡桂枝干姜汤的形成原因,即由于汗下误治,致津液伤甚出现胸胁满微结。第148条是在论述,不由误治亦能自发形成的柴胡桂枝干姜汤方证,并更加详释阳微结的由来、方证特点,尤其是详述与少阴表证和太阴里证、阳明里证的鉴别,明示了六经辨证理论来自于长期临床观察。

       更值得关注的是,杨绍伊所著《伊尹汤液经》把第148条列为张仲景论广,说明本条不仅论述了柴胡桂枝干姜汤方证,更重要的是,凸显了半表半里理念。汉前的医学,如《汤液经法》,认为人患病,不在表即在里,治疗不是汗,即是下、吐,这亦反映在《伤寒论》许多条文中。杨绍伊的《伊尹汤液经》有“汤液经经方二十二主方表”亦反映这一问题。第148条是总结汗、下、吐后,证不解所呈现的证候及治疗,其证候特点是:不在表亦不在里,其治疗既不能用汗亦不能用下、吐,只能用和,这便是半表半里的证治,这就是张仲景通过长期临床观察认识到:人患病后,不但症状反应于表和里,还常常反应于两者之间即半表半里,因此,在八纲辨证中加入了半表半里理念,完善了六经辨证理论体系。也就是说,解读第148条、柴胡桂枝干姜汤方证,是理解六经实质的关键。
-----------对本条的解释极为详尽,精华,使人更容易理解147、148。。 柴胡桂枝干姜汤方 柴胡半斤 桂枝三两(去皮) 干姜二两 栝蒌根四两 黄岑三两 牡蛎二两(熬) 甘草二两(炙) 上七味,以水一斗二升, 煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服,汗出便愈。 既有太阳之表,故方中加桂枝小发汗,既有津亏,则方中加栝楼根以益津,病本少阳,故柴胡为主,方与论俱明矣。
-----------尤其是详述与少阴表证和太阴里证、阳明里证的鉴别,明示了六经辨证理论来自于长期临床观察.在八纲辨证中加入了半表半里理念,完善了六经辨证理论体系。也就是说,解读第148条、柴胡桂枝干姜汤方证,是理解六经实质的关
六经病候固然离不开观察,不过个人肤浅之见六经各有部位,故依据各自特点展现各自病候,所以才能根据症状来精细判断受病部位及在六经推断,本条明示了推断过程。理法相合,先有理后有法,两者合参,或许错误少出,某以为此是学伤寒之法也。
-----------收藏了
-----------“《伤寒论》第148条方证考”拾遗

作者:dawancha


关于冯老的“《伤寒论》第148条方证考”,我有些观点想要补充。

1.关于147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”冯老(包括当年胡老)认为是太阳伤寒经过发汗、攻下治疗后,津液伤内传半表半里。我认为这个值得商榷。既然因为汗下的治疗而成坏病,那么这个汗下当然是误治。而太阳伤寒无汗恰恰需发汗,要发汗的病,经过发汗的治疗,再正常不过,怎会是误治呢?

有人会说:要是发汗过多,或火劫发汗造成津伤邪热内陷呢?如果是这个,前面的章节论叙很多了,变证要么水气上冲(阳证),要么是加重恶寒,四肢拘挛(阴证),纯阴证或纯阳证居多,却极少出现如此寒热错杂的情况。我不敢说完全没有,但临床上相当少,我是没怎么见的,不知各位见过多少。

出现这种症候那只有一种可能了,那就是病人本来津液就虚而发作太阳伤寒,这种情况发汗伤津液,虽然没有火劫严重,但远较太阳伤寒证发生过汗的情形要严重的多。这种情况是什么?这就是少阴病啊,大家看出来没有?你看282条:

少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日,自利而渴者,属少阴也,虚故引水自救。若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。

“五六日,自利而渴者,属少阴”是什么意思?五六日是传太阴的时间,因此自利益甚,但自利不渴属太阴啊,那么渴是怎么回事呢?他就说了,这个渴是少阴病的症候,言外之意是少阴病还没罢呢,这是少阴太阴并病的情形,因此他渴与自利并见,可见这里渴是少阴病津液虚竭造成的(少阴病没有不津液虚的,不虚他就发作太阳病了,轮不到来少阴这边。津液虚是少阴病产生的根本原因)。而且少阴病也不吐,他欲吐不吐啊且心烦。你再回过头来看147条:渴而不呕,他不吐吧,又渴又心烦,冯老说这个心烦是邪热入里造成的,这个不对。心烦是因为他有想吐意思但吐不出来而心烦。这是明显的少阴证没有罢要传里的情形啊。

下面他又说了:“但头汗出”,他干嘛加个“但”字,那说明以前是没有汗的,当他“已发汗而复下之”以后“渴而不呕”的症状没有变但反而多了“头汗出”的症状了。他把这个病当太阳伤寒治也可说明以前是没有汗的。“发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”,少阴病发作都是没有汗的,这里仲景就特意要我们鉴别太阳病和少阴病的不同之处,太阳病伤津液易陷入半表半里阳证,里阳证,表阴证,少阴病再伤津液易陷入半表半里阴证,里阴证,这里就陷入厥阴了。

而且在后面148条中他也特意提了句“脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。”无缘无故突然冒个少阴病出来,大家不觉得很唐突吗?这里仲景就是专门照应前面少阴传厥阴的症候,告诉病由于误汗已经传变了,大家不能再按少阴来治。

你从他方子的组成也可看出来,桂枝同干姜组合,解表药同温里药组合,正是少阴方的组合方式,有人说的干姜是防太阴机转的,那干嘛不用附子,柴胡桂枝附子汤不更好嘛。真要入太阴干姜可不顶事,他宜服四逆辈才行。就因为这个病就在少阴厥阴之间,所以他能少阴厥阴同治,真要有太阴机转那是一点寒凉药都不能用的,他还用黄芩,还用栝楼根?所以我认为太阴机转这个说法有点靠不住。

这里额外提一句,少阴病的特征除了“脉微细,但欲寐”外还有“渴而无汗,欲吐不吐心烦”等兼证,但没有四逆的见证,你看少阴篇中有四逆的条文要么下利,要么脉绝,这都是太阴的症候。渴,无汗恶寒,困倦欲寐这些症状才是少阴的症候,少阴是阴证的最初形式,在这个阶段仅仅津液比平人虚竭而已,这个时候身体并没有多少寒,这也反证了少阴是在表的阴证。后来的大虚大寒是因为没有津液提供给身体的自我防御机制,让病走太阳汗解,那么邪长驱直入,根本抵挡不住,不得不消耗大量的能量企图生成津液和热量来反抗(所以产生了厥阴寒热夹杂的虚热阶段),这样不断损耗,造成身体的严重能量不足,最终就四逆了。病在少阴的时候不会四逆的,但你不去正确的治疗他很快就四逆了,那可快的很。

2.关于第148条的解释,冯老认为纯阴结就是纯阴证太阴病的脏结,这个观点我说也是值得推敲的。冯老说的脏结,是指太阳病下篇所提及的:“问曰:何谓藏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰藏结。舌上白胎滑者,难治。”这个脏结仲景没有给治法,后文也没有提及,看来他是没法治。一般看来都是认为它是体内的有形痞块,肿瘤。也就是肝癌之类(这个我们现在也没太好的办法吧,同故人相比我们也高明不到那里去,悲哀)。后面冯老说阳微结由于津液内竭而致大便硬结,这个我完全同意,大便干是判断柴胡桂姜汤证的一个主要症候啊,柴胡桂姜汤证主要就是津液虚而病传半表半里,机体想奋力抗争致生津液解除疾病,但力有不遂,故寒中生热而入厥阴(如力所能及,热胜于寒就转入少阳了),所以大便干与否是判断厥阴的重要依据(即判断精胜邪却还是邪胜精却的重要依据)。

阳微结是指大便干,那阳结是指什么,阳结是指阳明内结啊,即阳明病胃家实,热盛到极点造成的,是热实证,那阴结是什么,大家再明白了吗?阴结是寒实内结啊,巴豆剂的适应证,不属太阴,但属里阴证,实证。伤寒论中不是经常提到“医以丸药下之。。。”都是指这个证,伤寒见这个证极少,因此它不在六经之内,但在八纲之中。所以他说“假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里”就是提出这种大便干要同巴豆剂的寒实证相区别。脏结哪跟这扯的上关系?明明是两嘛事。阳微结是指大便干,阴结当然也是同大便干否有关,脏结同这没有可比性,当然不会是阴结了。

3.还想补充一点,147条有个“往来寒热”,有人问厥阴还能寒热往来?当然可以,太阳发热,少阳有热有寒,阳明发潮热;少阴津液有寒,厥阴有寒有热,太阴寒到极处,道理都是一样的。太阳病他在表发热,表没守住邪热入了半表半里,机体在半表半里调节减低热势,身体会觉得冷。厥阴也是一样的,少阴没守住,寒进了半表半里,机体为了减低寒势,不断的损耗身体的脂肪等一切能损耗的物质了来生热,从而产生了阴证的寒热往来,这个热其实就是大家所说的虚热,所以像肺结核晚期人都会瘦的不成人形。像温病所说的阴虚发热,这种情形非常之多,大家从厥阴去治可以说百发百中。如果厥阴寒热往来这一关没守住,能量和物质全部耗尽而入太阴,再去扶阳就太晚了,所以我们治病要见微知著。


我是边想边写的,恐怕大家都看的烦了,前天有人说没见过我自己的东西,要我也发表一篇文章应景,就七拼八凑写了些,我说的不一定对的,大家留作参考吧,大家请给点意见。希望有高明指正赐教。
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