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黄帝内经教程:营卫逆乱受邪为痹以及痹症寒热与多汗的病机

北京中医药大学 王洪图教授                                       阴气者,静则神藏,躁则消亡。饮食自倍,肠胃乃伤。淫气喘息,痹聚在肺;淫气忧思,痹聚在心;淫气www.med126.com遗溺,痹聚在肾;淫气乏竭,痹聚在肝;淫气肌绝,痹聚在脾。诸痹不已,亦益内也。其风…

北京中医药大学
王洪图教授


阴气者,静则神藏,躁则消亡。饮食自倍,肠胃乃伤。yin气喘息,痹聚在肺;yin气忧思,痹聚在心;yin气www.med126.com遗溺,痹聚在肾;yin气乏竭,痹聚在肝;yin气肌绝,痹聚在脾。诸痹不已,亦益内也。其风气胜者,其人易已也。

继续讲《痹论》,教材194页。原文倒数第七行开始讲。前面我们上节课已经讲过了。现在从“诸痹不已,亦益内也。其风气胜者,其人易已也。”从这往下就是讲的痹证的深浅、易治、难治,以及整刺治疗的一些原则。诸痹不已,亦益内也。各种痹证,如果不能及时、尽快地痊愈,而拖延下去的话,它都可以向内传变,教材有注释,那个“益”就是这个“溢”。满溢,流溢,发展、蔓延,各种痹证如果不能够及时地痊愈,它都可以向内蔓延,所以叫“亦益内也”,其风气胜者,其人易已也。风邪为主的痹证,这个病容易痊愈,因为风性善动,散风的方法可以散发出去,所以叫“其风气胜者,其人易已也。”风性善动,风性轻扬,所以用散风的方法,比较容易治疗。这是说“易已”。下边又

帝曰:痹,其时有死者,或疼久者,或易已者,其故何也?歧伯曰:其入藏者死,其留连筋骨间者疼久,其留连皮肤间者易已。

痹证,有的时候还可以引起死亡,或疼久者,有的疼痛很久,就是不容易很快痊愈。或易已者,有的就容易痊愈,其故何也?为什么痹证有的引起死亡,有的痛久而不愈,有的就比较容易痊愈呢?岐伯回答说,“其入脏者死”,痹证入于内脏,病位已深,所以病情严重,比较难治,说“入脏者死”。“其流连筋骨间者疼久”,连筋骨间者,那看来是以寒湿为主,湿为着痹,留滞不去嘛,寒微痛痹,所以寒邪为主引起的疼痛,所以病位又深、又疼痛,又滞留不去,那么看来这种痹证就本篇而言,邪气还是以寒湿为主引起的痹证。因为前面讲了,风气胜者,其人易已,所以这个“其留连筋骨间者疼久”主要是指寒湿之邪引起的痹证。疼痛,而且重着不移,湿为阴邪,黏滞不容易去掉,所以病程也久,病位也深。留连筋骨间,当然对下方而言,“其留连皮肤间者,那么反映出来,留连筋骨间病位深,留连皮肤间,病位浅,病位浅的容易痊愈。病位深的难于治疗。“入脏者”,那就治起来就更难了。所以说,“入脏者死”。下面,

帝曰:其客于六腑者,何也?歧伯曰:此亦其食饮居处为其病本也。六腑亦各有俞,风寒湿气中其俞,而食饮应之,循俞而入,各舍其腑也。

帝曰:其客于六腑者,何也?什么原因,在什么情况下,痹证客于六腑,而成为六腑之痹呢?

歧伯曰:此亦其食饮居处为其病本也,歧伯回答说,此亦其食饮居处,为其病本也。这是由于饮食失调,正如前文所说,饮食自倍,肠胃乃伤。肠胃功能失调了嘛,所以这是饮食。居处,是他的居住生活环境不好,比如说,房屋不严密,风大,潮湿、阴冷,这都是居处,所以此亦其食饮居处,为其病本。就是在那样的情况下,由于饮食不当,或由于居处环境不适宜,导致了人体的正气衰弱。这样的话,使成为病本,也就是人体正气衰,是痹证发生的根本。是六腑痹一个重要的前提条件。

六腑亦各有俞,风寒湿气中其俞,而食饮应之,循俞而入,各舍其腑也。下面这句话又是具体的讲一下,食饮居处为其病本的道理问题,说六腑都各有各的俞,这个俞可以指背部的腧穴,膀胱经背部的六腑之腧。也可以指手足六阳经在肢体上的腧穴。腧穴都是气血游行出入之处。内连于腑脏,五脏六腑其所联系的手足阳经,它们的腧穴同样是气血游行出入,同样是以体内外相联系的这些道路。所以,背部的六腑之腧,和身体上的所有的腧穴,都可以叫做“俞”。当然,既然说的是六腑,那就是手足阳经上的腧穴。

“风寒湿气中其俞,而食饮应之”。外在的寒邪、湿邪、风邪,从这些个腧穴侵入,从腧穴侵入,其实通过经脉就可以到于六腑了。再加上“食饮应之”,食饮不当。就前面说的,饮食自倍,肠胃乃伤等等。邪气外侵,内有饮食不当,伤及了六腑之气,饮食不当,其实伤流腑。不只是一个伤胃肠问题。当然胃、大肠、小肠、三焦、膀胱,也是和饮食有关的,六腑者,都是传导化物的嘛,所以,由于饮食不当,使六腑传导功能失常,功能失调了,所以邪气就可以“循俞而入,各舍其腑”。入于六腑,成为六腑痹,这就强调了,六腑痹的产生的基础条件。主要是饮食居处问题,饮食居处不当,使人体正气所伤。风寒湿气才能够循俞而入。入于六腑。下面就谈了五脏六腑之痹的治疗问题。


帝曰:以针治之奈何?歧伯曰:五脏有俞,六腑有合,循脉之分,各有所发,各随其过则病瘳也。

帝曰:以针治之奈何?,怎么治疗呢?

歧伯曰:五脏有俞,六腑有合,五脏有其俞穴,腧、合是指的从指端到肘、膝部的那个井、荥、输、经、合,所谓的“五输穴”。或者阳经井、荥、输、原、经、合,但是,那尽管是六,还叫“五输穴”。井、荥、输、经、合。因为阴经没有原穴。叫以输代原。所以说是五个穴。五脏有它的输穴,六腑有它的合穴。我们教材好像有个这类的注释,这个是一个互补的语言,也就是说五脏有输有合,六腑也有输有合。一般的注家在注《痹论》的时候,就这么注。五脏痹,刺五脏的输穴和合穴,六腑痹,刺六腑的输穴和合穴,我先这样讲下去。我说注家们在注这句话的时候,多半是这么讲的。这是一个讲法。可是呢,我们刚讲完了《咳论》,《咳论》也有“在脏者治其输,在腑者治其合,浮肿者治其经”也是说在脏治输,在腑治合。这个道理,前人的说法就不一致。注解就不一致,我在讲《咳论》的时候,这个问题我也谈到了。坦白地说,对这个问题我理解也不深,临床上我用针刺的方法一直也不多。而用针刺治咳嗽,脏咳治什么输穴,腑咳治合穴,我也没这么多体会。所以我也讲课当中提到过。前人注家也是说法不一。丹波元简在《素问识》里头,自己也说了“未知何是”,不知道哪个注家说的是对的。他在评论了若干家的对这个解释之后,自己下的结论,他也说“未知何是”,不知道谁说的对。

但是我倒有一个初步的想法,特别是《咳论》这个问题,因为和这是一致的。《咳论》它可是说的,从皮肤传到脏,有脏久咳不已乃传与腑的。在这个传变过程当中,它是认为脏先病后到于腑。而井、荥、输、经、合的问题,合穴是深的。对不对?我说过吧。从井穴开始,像泉水一样开始冒出来。是这个十二经的经气。都是从四肢端往上走的。不是按经脉循行。它说经气的流入都是从肢端开始,所出为井嘛,开始像泉水一样冒出来,往里往上慢慢升,从肢端往内行走,所谓“渐行渐盛,渐行渐深”嘛。越行经气越旺,越行经气越旺盛。同时呢,部位也从最浅入深。合,就入腑了,入里了。从这个理论上,经气到合就入于里了。部位就深了。所以说疾病传变,它也是说从脏传到腑的,起码《咳论》上说的这个比较清楚。因此,似乎在这个病看来,腑病反而是最后的。比脏病还要后。甚至于还有深。不是我们一般所说的,从腑传脏,这个深浅问题。这种病,它就有这么一个特点。既然是腑病是后期,是从脏传来。相对来说,病情反而沉重了。病位反而是深了。所以腑病刺合穴,合穴是最深的嘛。这可以解释脏刺其输,腑刺其合。当然这也是我的这样一个理解。总之,把这个问题,还有待临床实践中的研究。下边,另外针刺法,

循脉之分,各有所发,那是根据经脉循行的部位,它所出现的症状,表现的这个疼痛的痹证的症状,疼痛也好,酸楚也好,表现在什么部位,这个部位相当于什么经脉,因为经脉循行各有它的规定的路线嘛。所以疾病所表现出的症状,看它是属于哪一经的,那叫做“循脉之分,各有所发”。

各随其过则病瘳也,那就根据它所表现出来的部位,疾病的症状部位,判断是哪一经,然后在这经上取穴针刺,或者说,有可能的话,直接针刺疼痛部位。体表上的肢体痹,刺疼痛部位没问题吧,当然脏腑痹刺不好。不能直接针刺内脏。特别五脏不能深刺,不能刺的。所以说,在肢体但的,体表上的,既可以针刺相应的经脉的穴位,也可以针刺痛点,病痛的部位。所谓“阿是穴”,“以痛为输”,《灵枢经。经筋》篇把它叫做“以痛为输”。“阿是穴”是后世的称呼。是一种象声词,手一按这痛,“阿”,“阿是”。“以痛为输”是《内经》的原话。“以痛为输”也是各随其过。有些个疼痛部位不能针刺,那你就应该考虑这个疼痛部位是属于哪一经,在相应的经脉上去取穴。则病瘳也,这样的话,病就可以痊愈了。“瘳”和“瘥”在这里都是一个意思。讲前面的内容的时候,我们谈到过“瘥”,“昼日则瘥,入夜则甚”。

《痹论》原文我们串讲就讲到这里了。

【理论阐释】

196页。谈到本段经文系统地论述了痹证的病因、病机、分类、证候、传变、治疗以及预后。可谓是《内经》论述痹病的重要文献。《内经》还有其他的文献讨论痹证。挺多的,但是这个毕竟是很主要的。所以借着这个问题,借着讨论《痹论》,下面谈了关于痹的涵义。痹的发病机理,痹的分类,以及痹证的预后和治疗原则问题。因为我们选有关痹证的问题,虽然《内经》不止本篇,但是我们只选了这一篇,作为主要一篇选了过来,所以借着这一篇,吧《内经》里关于痹证的有关问题,进行了理论阐释。

1. 痹的涵义

我讲过了,作为这个字来讲,“痹”就是闭塞不通的意思。所以痹病就本篇而言,是指受风寒湿邪所致,导致气血凝滞,经脉闭塞不通,痹者,闭也,就闭塞吧!闭塞不通一类的疾病。这是关于它的含义。而且这是以病机言其病名。用病机来确定病名。病机就是气血瘀滞不通了,闭塞不通了。所以这是病机问题。除本篇专论痹证外,还有四十余篇涉及于痹有关的内容。其中以痹命名的病,有50余种。也就是50余种以痹命名的病。现在就《内经》所论痹之含义,可以归纳有这样四点:

  1. 为病名。其实这是病名或者病机。痹证是病名。泛指风寒湿邪所致气血经脉闭阻不通,一类的疾病。作为病名,当然也是病机。有病机命名嘛!

  2. 痛风厉节病。就是关节疼痛。各个关节都疼痛,叫厉节风。经历每个关节都痛。所以叫厉节风。这也叫痹。比如《灵枢。寒热病》篇所说的“骨痹举节不用而痛”,还有本篇所说的“行痹”、“痛痹”、“着痹”,这都是指的肢节的疼痛问题。就是肢节的疼痛也叫痹证。好像我们现在口头上常说的痹证痹证,多半是指的这种关节疼痛的一类的病。真说“胸痹”“心痹”,这反而比较专业语言更深一些了。第二种是指的关节疼痛这类的病。

  3. 指闭塞不通的病机。这是指的闭塞不通的病机。比如《阴阳应象大论》说“一阴一阳结,谓之喉痹”一阴一阳,两经之气相搏结在一起,而不通畅了一阴一阳结,这样的话,导致了喉痹。咽喉的闭塞不通。又如《至真要大论》所说,“食痹则呕”,这呕吐的症状是食痹的一个主要症状。这里说的痹就是指的病机问题。闭塞不通的病机问题。不是特指某些病。

  4. 对阴分病的泛称。病在阳分,病在阴分。这是大体分类,病在阴分泛称叫做痹。《灵枢。寿天刚柔》篇所说的“病在阳者,名曰风,病在阴者,名曰痹”。《素问。宣明五气》篇所说的“邪入于阴则痹”。

痹的涵义,它是说病在阴分,那都叫痹。所以说关于痹的涵义,就《内经》里边看,有这样几种。我们作为一个归纳,大家学习方便。

2. 《痹论》的痹的发病机理以及痹的病因

你看,我们教材上谈的是痹的发病机理,实际上一开始。

  1. 病因。本段所说的病因,是风寒湿三气杂至。很少单一侵入人体的。尽管三者有所偏盛,但是它是相杂为病。所以叫“风寒湿三气杂至合而为痹”嘛!但是要知道,《内经》里头关于痹病的病因,可不止这个风寒湿,也有热邪。在本篇下边也谈到了,也有痹热。就是说也有热邪,不只是风寒湿。当然本篇下面所谈到痹热,是风寒湿侵入体内之后化热,它叫痹热。但是化热,它也是病邪了。这热也是病邪。那么在实践当中,也有就是热邪侵入,一开始病机是热的。所以就病因来说,本段、本篇强调的是风寒湿三气,其实湿热痹在目前临床上,并不是少见的,湿热痹。湿热痹也可能是由于风寒湿三气杂至,侵入体内,化为湿,留为热,或者化成热,本来就有湿邪嘛。寒邪可以化热。也可能是由于直接就受了,是湿热之邪。所以在临床上治疗痹证,不要只知道风寒湿,风寒湿,只知道祛湿散寒散风,这是不全面的。特别是目前临床上看到,有相当一部分,特别是关节的疾病,很常见的。它是一种湿热,应该用清热燥湿的方法。应该用二妙、三妙散。这个基础方去治疗的病,不少见的。当然《灵枢经》上还有一篇叫做《周痹》篇。《周痹》又谈到了两个痹证,一个是周痹,一个是众痹。也讨论了另外的其他相关的病机。就是又丰富了本篇所说,风寒湿三气杂至合而为痹。行痹、痛痹、着痹这样一些内容。当然,毕竟就《内经》来说,还是以本篇论痹证为主。这是关于病因。
  2. 季节发病,季节发病本篇就的比较透彻。“五脏各一其时受病”,筋痹就容易在春天得,脉痹就容易在夏天得,骨痹就容易在冬季得。如果体痹不已,“复感于邪”,重感于风寒湿之邪,那么再传入到内脏,成为内脏之痹,不单是季节问题,还有甲乙日,丙丁日,所谓十干日。十干化为五行,甲乙为木,丙丁为火,戊己为土,庚辛为金,壬癸为水。同样的木火土金水。五行之日,十干日化为五行。又和五脏相应,所以五脏五体之痹,有和这日期有关系。所以季节发病与时间的问题,都是值得重视的。这是第二点,病机的发病机理,第二点。
  3. 五脏痹的发病机理。五脏痹的发病机理在197页,第一个小的自然段,这个小的自然段里头,关于五脏痹的发病机理,谈了这样四点。
    1. 病久就入脏。痹证久了,就可以入脏。五体痹,再传入到五脏。
    2. 各脏应时,也就是各脏在其所相应的季节,感受风寒湿之邪而发为五脏之痹。
    3. 五脏精伤,五脏精气受伤,那就容易产生五脏之痹。
    4. 营卫失常,不能够正常地营养内脏了,所以就可以出现内脏痹。

    所以五脏痹的发病机理问题,这一段讲了四个内容。一个病久入脏成痹,一个是各脏在其所相应之时,容易感受邪气而发病。第三是五脏精气受伤,成为五脏痹病发生的基础因素。第四是营卫失常。也是痹病发生的一个体内的条件。

    这是【理论阐释】第二个问题中的第三小点。
  4. 六腑痹的发病机理。这一段,其发生是循经入腑,六腑痹的发生,提到的是“循经而入于腑”。六腑痹的产生,首先是饮食居处为其病本。由于饮食居处不当,导致了六腑功能受伤,第一点是饮食居处不当为发病之本。第二点是营卫失调。也是六腑痹形成的内在条件。所以关于六腑痹发生机理这一段,是主要讲了两个问题,一个是六腑痹发生在于饮食居处,为其病本,第二是体内先有营卫失调。才是六腑病产生的一个前提条件。

3. 痹病的分类

197页www.med126.com下边,中间偏下一点。

  1. 根据病因分类,也就是我们所说的,本段所说的,风寒湿三气杂至,那么有风为主,有寒为主,有湿为主。是根据这个病因分类。
  2. 根据主要症状分类。那就是所说的行痹,痛痹,着痹。行、痛、着,这是症状分类。当然,刚才我提到了,《灵枢。周痹》篇,还有周痹、众痹一些分类方法。周痹,它也是游走环绕,周遍全身,那叫周痹。也是根据症状特点来命名的。因为疼痛的部位广泛,那就叫做众痹。也是根据症状特点来命名。
  3. 根据病性分类,那就是有寒、有热、有湿,有的痹寒,有的痹有热证,身上发热,有的痹多汗而湿。这是根据病性,有寒有热,这是属于病性,性质。

就其分类而言,是有这样三种分类方法。

4. 论痹病的预后问题。

198页,预后问题是我们今天才讲的内容。

其风邪易已,其在浅表者易已,其寒邪,特别是湿邪为主的病难已,病位深的病难已。

病位:病位浅容易痊愈,病位深不容易痊愈,对吧,在肌肤的容易痊愈,在深入筋骨的就难愈。当然入于五脏的就危险。这是从病位而言。深入五脏的病就危险。

病程:病程长短,病程短的就易愈,病程久的就难愈。

邪气:风邪易已,寒湿之邪就难已。

再有,还有一个,那是后边讲的,本段没有讲。后边谈到了这个预后的问题,有个“其病不痛”,痹证不疼痛,难已。是不是痹证?是痹证。但是他不痛,反而难治。后面要谈到这个不仁或者不痛的问题。把这个道理,因为在讲预后问题,先就一起讲了。为什么不痛他反而病重?实际上说,病情久,病位深,气血就不营养那些部位了。痹的部位。不营养的部位,固然是有时候痛,有时候就不知道痛了,失去知觉了。就不营养了。等于是虚的很厉害了。他反而不痛。

举个例子,你们临床上可以看到的,有些病人是关节病,咱们叫痹证。或者现在说的是类风湿吧,举例就说是类风湿吧,类风湿开始有肿痛,关节疼痛,那并不算最重的,最重到最后不痛了,他可也就不能动了。这个临床见到过,肢体变什么形就是什么形了。最惨的,我记得在70年代初的时候,到汉沽去,就是天津郊区有八大沽,到汉沽去,我们那叫开门办学的时候,都农村里去,有一个三十几岁的男子,那就卧床不能动了,身子什么样就是什么样。你要给他翻身,就像一个干树枝一样翻过来。但是他那个小动作也还能做一点,所以就在床上躺着,还能编织点麦杆之类的小玩意。那就真的不痛。只能这么呆着。你要给他翻身上什么的,这都是固定住了。是不是痹证?是。还痛不痛?就是不痛。那是从小得的病,那时候条件也差。所以不疼痛的,病久,病深而不痛的,那是真是难治。我们作为医疗队,给人家也看过几次,疗效不好。

5. 痹病的刺治原则

  1. 辨证论治。所谓“五脏有俞,六腑有合”。循脉之分。
  2. 根据疼痛的部位辨治。就是以痛为腧。

咱们指出是《灵枢。经筋》篇,这不是治疗原则有两个,一是辨证论治的,属于五脏六腑之痹的,可以刺腧穴,刺合穴。还可以根据经脉循行的部位,来取相应经脉上的穴位。再有就是根据疼痛部位,哪痛刺哪。这是刺治原则问题。

【临证指要】

1 审因论治

我们后边就说得比较简单。举了几个例子。说是一是要审因论治。以风邪偏盛的,举例的话,针刺可以用缪刺法。因为缪刺法,是刺浅,刺络。病在左,刺之右;病在右,刺之左。是取络穴,因其病位浅。所以这是说风邪偏盛,风邪偏盛,病位浅,所以说可以缪刺。这道理懂了?同时,说方药可以选用防风加味。这当然是举例言之。因为它风邪为主,所以用防风汤加味。

以寒邪偏盛的痛痹,可以考虑用火焠热熨方法。火焠就是把这针烧红了,针刺。热熨就是把药用布包裹上,蒸热了,在寒冷疼痛的部位上去熨烫,这个方法好像比较容易接受。把火烧红了针刺,有些人惧怕,那是根据情况。要是这个疼痛很厉害,寒邪很盛,有的病人也愿意接受这个疗法。这是不同的人,在不同的条件、不同的环境下,人们适应程度不一样。所以不能用火焠的话,就用药熨吧!《灵枢经》上有这类记载,都是寒痹,但是它说如果是劳动群众,所谓“布衣之士”,那可以用火焠,说是王宫大人,食膏粱厚味这些人,他耐受性就不行,那就可以用药熨。所以这个治寒痹,根据病人的情况,个体情况来选择,所谓因人制宜,方可以选乌头甘草附子之类散其寒。温阳散寒。

若是以湿邪偏盛所致的着痹,可以考虑蠲痹汤。刚才我也谈到了一个,如果是湿热,可以二妙,三妙这类的方法。

这是关于审因论治。

2. 脏腑定位论治

根据痹病所在脏腑而选用不同的治法。比如说

  • 心痹用芩桂术甘汤瓜蒌薤白半夏之类。
  • 肝痹用肝痹散
  • 肺痹用肺痹汤之类。

这当然是一种举例说明。可选方子很多。


《痹论》的第一段,就全部讲完。

第二段 营卫逆乱受邪而为痹

199页。营卫之气逆乱,又感受了风寒湿之邪而为痹。以及痹证寒热与多汗的病机。营卫逆乱受邪而为痹。以及痹之寒热与多汗的病机。我来读一遍:

帝曰:荣卫之气,亦令人痹乎?歧伯曰:荣者,水谷之精气也,和调于五藏,洒陈于六府,乃能入于脉也,故循脉上下,贯五藏络六府也。卫者,水谷之悍气也,其气剽疾滑利,不能入于脉也,故循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹。逆其气则病,从其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹。

帝曰:善。痹,或痛,或不痛,或不仁,或寒,或热,或燥,或湿,其故何也?歧伯曰:痛者,寒气多也,有寒故痛也。其不痛不仁者,病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通,皮肤不营,故为不仁,其寒者,阳气少,阴气多,与病相益,故寒也。其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热。其汗多而濡者,此其逢湿甚也。阳气少,阴气盛,两气相感,故汗出而濡也。

帝曰:夫痹之为病不痛何也?歧伯曰:痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流,在于筋则屈不伸,在于肉则不仁,在于皮则寒,故具此五者,则不痛也。凡痹之类,逢寒则虫,逢热则纵。帝曰:善。

这个“虫”,也可以读为“疼”。本身这个字念虫不会错。读成疼也不算错。

你看这一段内容,不是强调了营卫之气,和痹病发生的关系。以及痹证还有一些各种各样的症状。痛的,不痛的,热的,燥的,湿的。多汗的,等等情况,温这些情况是怎么样造成的?那不就讨论寒热多汗的病机问题吗?所以这一段,主要是讨论这样两个内容。一个是营卫之气和痹证的关系问题。一个是出现这些常见那些症状。病机何在?

[完/44:40]


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