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您现在的位置: 医学全在线 > 中医理论 > 中医疾病诊疗 > 正文:痛风肾病 中医治疗诊断方法/治疗方药方剂
    

痛风肾病

  
疾病名称(英文) gouty nephropathy
拚音 TONGFENGSHENBING
别名 尿酸肾病。
西医疾病分类代码 代谢及营养疾病
中医疾病分类代码
西医病名定义 由于嘌呤代谢紊乱可引起体内尿酸积聚,或因肾脏排泄尿酸减少而引起高尿酸血症,尿酸及其盐类沉积于肾脏产生的病变。称尿酸肾病。
中医释名
西医病因 痛风肾病由嘌呤代谢紊乱,使尿酸合成过多过快所致。
中医病因 痛风肾的病因:外邪痹阻肢体经络,使气血运行失畅所致;或风寒湿热之邪壅于关节经络,气血瘀滞不通,病久邪留正虚,久则深及筋骨,究必及肾。总之本病的发生外因外邪痹阻气血筋络;内因则与痰瘀胶凝筋骨,浊毒留滞血中与肝肾气血不足有关。
季节
地区
人群 痛风肾病一般多见于中老年人。
强度与传播
发病率
发病机理 痛风肾病由嘌呤代谢紊乱,使尿酸合成过多过快所致。嘌呤是核酸的代谢产物。高蛋白膳食是体内嘌呤的来源之一。超高蛋白膳食是引起嘌呤代谢紊乱的重要原因。除饮食因素外由于嘌呤代谢经路中酶活性变化,导致内源性尿酸生成过多的原因,以次黄嘌呤-尿嘌呤磷酸核糖转换酶(HGPRT)活性降低、磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶和黄 嘌呤氧化酶(XO)活性升高影响较大。
中医病机 该病的病机变化有痰湿瘀热痹阻关节,或灼阴烁液,熬煎成石,若入脏则必及肾,脾肾气虚,水湿停留,或气阴两虚,肾络痹阻。
病理 其病理基础是尿酸盐结晶在肾间质沉积,髓质部沉积较多,乳头高于皮质8倍之多,因乳头部钠离子浓度高,尿酸钠易于沉积。在急性期尿酸盐沉积物周围有炎症细胞浸润,随后可有肾小球基底膜增厚、肾小球纤维化、肾小管萎缩及变性,间质血管肥大,从病理来看属于慢性间质性肾炎
病理生理
中医诊断标准
中医诊断 (1)痰湿瘀热,痹阻关节:
证候:由于痰湿之邪乘虚而入,流阻关节,气血运行不畅。证见关节疼痛,痛有定处,局部红肿;困倦乏力,或轻度浮肿,舌暗红或有瘀点,苔薄黄。脉弦数。(2)脾肾气虚,水湿停留:
证候:见疲乏无力,腰膝酸软,颜面下肢浮肿、小便清长,舌质淡舌体胖,苔白或白腻,脉沉缓。
(3)气阴两虚,肾络痹阻:
证候:可见神疲乏力、膝酸腿软、气短懒言等气虚症状,又可见五心烦热,口干或口干而饮水不多、或畏寒而手足心热,或大便先干后稀等,气虚症状共存表现。同时腰痛固定或有刺痛,舌质暗红,脉象沉细。
西医诊断标准
西医诊断依据 1.病史。长期高蛋白饮食、肿瘤和放疗、化疗史,30岁以上男性常有家族遗传史。 2.关节炎的症状与体征。多在夜间或酒后突发的关节痛以趾关节为著,局部、红、肿、热、痛,功能受限,常伴有发烧。血象增高,血沉加快等。 3.血尿酸检查 血尿酸>360μmol/L (6mg%)。 4.尿检查 尿呈酸性,蛋白尿,血尿,24小时尿酸>1. 5g。 5.肾功能减退。BUN、Cr、PSP试验、莫氏比重试验均可异常,肾图可呈梗阻图形。 6.X线检查。见小关节附近或耳轮多见痛风石,然而多数X线不显影,但邻近骨质可见圆形或不规则缺损。 7.肾活检。肾髓质沉淀集结双折光尿酸盐结晶。
发病 多在夜间或酒后突发的关节痛以趾关节为著发病,
病史 长期高蛋白饮食、肿瘤和放疗、化疗史,30岁以上男性常有家族遗传史。
症状 以跖趾关节为多,其次为踝、手、腕、膝和肘关节,尤以第一跖趾关节疼痛,数小时后出现显著的红、肿、热、痛等过敏症状。
体征 (一)反复发作的痛风性关节炎,肾脓缩功能障碍所致的多尿、夜尿及低渗尿。
(二)临床表现经过
长期高尿酸血症的后果主要为痛风性关节炎和肾损害,其肾损害仅次于关节病变。
痛风性关节炎呈急性发作,夜间加重,常因疲劳、精神紧张、饱食、酗酒、感染、关节
外伤等诱发。受累关节以跖趾关节为多,其次为踝、手、腕、膝和肘关节,尤以第一跖趾关节最为常见。关节疼痛开始数小时后出现显著的红、肿、热、痛等过敏症状。肩、髋等大关节较少累及,但一旦受累常有渗出液。随病程发展,尿酸盐在关节内沉着逐渐增多,频繁发作后关节肥大,纤维组织增生,关节畸形、僵硬以致活动受限。痛风患者如不及时治疗,在病程各个阶段发生痛风结节(称痛风石),是由于血尿酸过高,尿酸呈过饱和状态沉积所致。可见于任何部位(除中枢神经外),尤以关节附近较显著,可在关节附近腱鞘、滑囊膜、软骨内和耳廓的皮下组织中发现。结节在软骨或骨附近侵蚀骨质,可产生穿凿样骨缺损。在关节面骨缺陷四周皮质向外向上伸延形成火山口样缺陷。
痛风肾病尿液改变主要为轻度蛋白尿和少量的红细胞,早期为肾浓缩功能减退,以后逐渐影响肾小球滤过功能。通常肾功能减退发展缓慢,当有高血压或动脉硬化、糖尿病、肾囊肿、淀粉样变等病变同时存在时,则可严重危害肾功能。肾脏的表现错综,可表现轻度尿异常,早期尿浓缩功能减退,继而肾小球滤过率下降。
体检 受累关节畸形、僵硬以致活动受限,并可有痛风结节(称痛风石)。
电诊断
影像诊断 B型超声或尿路造影可确定结石部位。X线检查见小关节附近或耳轮多见痛风石。然 而多数X线不显影(原因是单纯尿酸可透过X线),但邻近骨质可见圆形或不规则缺损。
实验室诊断 肾功能减退, BUN、Cr、PSP、莫氏比重均可异常,肾图可呈梗阻图形。
血液 血清尿酸浓度增高,通常在420μmol/L (7.0mg/dl)以上。急性尿酸肾病有时可达1mmol/L(16.8mg/dl)。
尿 尿液检查可有镜下血尿及蛋白尿,但85%病人蛋白不超过++,且持续或间歇出现,24小时尿尿酸>1.5g。
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验 肾活检 肾髓质沉淀集结双折光尿酸盐结晶。
西医鉴别诊断 1.与慢性肾炎慢性肾功能衰竭伴高尿酸血症鉴别由于尿液改变,而关节病变较轻时,易误诊为肾炎。肾炎病变主要在肾小球,肾功能受损以肾小球滤过功能减退为主,尿素氮明显增高,滤过功能障碍,尿酸滤过减少,24小时尿酸排出量减少,血尿酸明显升高。原发性高尿酸血症肾病,主要病变在间质髓质,故以肾小管功能障碍为主,且先于小球功能障碍,故24小时尿酸排出量增加,常伴有肾结石及严重关节病变或痛风石。
2.与肾结石引起继发肾盂肾炎鉴别由于肾盂肾炎症状反复发作,故常误诊为慢性肾盂肾炎,而对尿酸结石引起的肾盂肾炎未作出诊断。应追问患者有无血尿、肾绞痛病史,或测定血尿酸升高,或尿石成分有尿酸盐,可助诊断。
中医类证鉴别
疗效评定标准
预后 本病由长期的高尿酸血症引起,病变与血清尿酸水平相关。肾小管和间质都有尿酸结晶沉积,结晶周围有炎症细胞和纤维化。肾功能受损的表现与其他相同,如轻度蛋白尿、浓缩功能丧失,早期GFR正常,但日久会发生肾衰。
并发症
西医治疗 控制血尿酸是防止尿酸肾病恶化的重要措施。
1.一般治疗 饮食应注意少进含嘌呤高的食物(动物心、肝、肾、脑、沙丁鱼、酵母)的蛋白质食物,这些食物是尿酸外来的主要来源。也应减少吃脂肪,它能使尿酸排泄减少,使血清尿酸上升。对于高尿酸血症患者,多饮水,以维持足够尿量和碱化尿液十分重要。有利于尿酸排出,碱化尿液可予重碳酸钠或枸橼酸钠,在酸性情况下,尿酸结晶可在过饱和溶液中析出。治疗
尿酸结石适宜的pH范围6~6.4,不要>7。否则又有磷酸盐结石形成的危险。慢性高尿酸血症宜戒酒,啤酒、葡萄酒内也含有嘌呤。
2.增加尿酸排泄药物肾功能正常者,尿酸排泄在正常范围者,可选用:
(1)阿司匹林; 3g/日。(2)丙磺舒(probenecid) :1~2g/日。
(3)苯磺唑酮:开始50mg,2次/日,以后渐增至200~400mg/日。它能抑制肾小管对尿酸的重吸收,如肾功能不全则难以奏效。常见副作用力发热、皮疹和白细胞减少等过敏或毒性作用。4)亚磺酸匹拉宗(sulfinpyrazone):其药理作用和羚苯碘胺相似,作用较强,常用量每日为100~400mg。苯溴酮(benzbromaron)通过抑制肾小管对尿酸重吸收,以增加尿酸排出。毒性低,对肾功能不全者疗效优于其它排尿酸药,其有效剂量日25~100mg。
3.抑制尿酸生成的药物 别嘌呤醇(allopurinol)能降低血尿酸。其作用机理为抑制黄嘌呤氧化酶,从而减少了黄嘌呤和尿酸的合成。且对伴有肾损害者同样有效,所以是痛风的首选药物。近代研究发现使用此药后总的氧化嘌呤量减少,此药可能在HGPRT作用下消耗PRPP使尿酸合成减少,别嘌呤醇在体内半衰期短仅2~3小时,迅速氧化成别黄嘌呤(oxipurinol),别黄嘌呤半衰期长达18~30小时,它同样是黄嘌呤氧化酶抑制剂,别嘌呤醇每日服一次即可。常用剂量为300~400mg。副作用有眩晕、恶心、发热、皮疹、血清转氨酶升高。
中医治疗 (1)痰湿瘀热,痹阻关节:治法:宜活血通络,清热利湿。
方药:用红四物合宣痹汤加减。药用:桃仁红花生地、赤白芍当归川芎杏仁、法半夏连翘、炒栀子防己、苡米、晚蚕砂、片黄、海桐皮滑石
(2)脾肾气虚,水湿停留: 治法:宜益气滋肾利湿。
方药:用参芪地黄汤合五苓散。药用:党参、生黄芪熟地山药山萸肉、丹皮茯苓泽泻猪苓白术桂枝车前子。
(3)气阴两虚,肾络痹阻:治法:宜气阴双补,活血通络。
方药:用参芪麦味地黄汤加味。药用:太子参麦冬五味子、生黄芪、生地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、车前子、丹参泽兰、怀牛膝。纳呆呕恶加黄连竹茹、砂蔻仁。
中药 (1)历节风痛,独活羌活松节各等分,用酒煮过,每日空心饮一杯(《外台秘要》)。
(2)历节风,四肢疼痛,松叶、酒,渍三七日,服一合,日五六服(《千金方》)。
(3)腰脚冷痹,疼痛有风,川乌头3个,生去皮脐为散,醉调,涂布上贴之,须臾痛止(《太平圣惠方》)。
针灸
推拿按摩
中西医结合治疗
护理
康复
预防 控制尿酸是防止尿酸肾病恶化的重要措施。
1.多饮水,每日尿量达2000ml以上,有利于尿酸排泄。
2. 碱化尿液是防治尿酸结石形成的有效措施。可口服碳酸氢钠或枸橼酸碱性合剂。
3.调整饮食,少进含嘌呤的食物,如动物内脏及蛋白质食物。
历史考证 中医文献中对痛风有较多的描述,《丹溪心法》与《外台秘要》记载本病的症状是“昼静而夜发,发时彻骨酸痛”,“痛有常处,其痛处赤肿灼热或浑身壮热”。《格致余论·痛风》、《景岳全书·风痹》及《中藏经·五痹》描述痛风的病因、病机是“瘀浊凝涩”、“气血为邪所闭”。并认为本病“入腑则病浅易治,入脏则病深难治”。
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