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您现在的位置: 医学全在线 > 中医理论 > 中医疾病诊疗 > 正文:小儿肺炎 中医治疗诊断方法/治疗方药方剂
    

小儿肺炎

  
疾病名称(英文) child pneumonia
拚音 FEIYAN(XIAOER)
别名 中医:肺炎喘嗽。
西医疾病分类代码 呼吸系统疾病(儿科)
中医疾病分类代码
西医病名定义 肺炎系由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。以发热咳嗽、喘憋和肺部固定的中小水泡音为其共同的临床表现。多见于婴幼儿。现重点讨论支气管肺炎
中医释名 肺炎临床以发热、咳嗽、气急、鼻翼煽动为主要特征。
西医病因 肺炎最常见的病原体为病毒(呼吸道合胞病毒多见)、细菌(肺炎双球菌多见)、支原体。按病理形态的改变可分为一般支气管肺炎和间质性支气管肺炎两类。一般支气管肺炎多由细菌引起,而间质性肺炎多由病毒引起。
中医病因 本病的发生是由于风邪夹寒或夹热犯肺而致。其病位在肺。
季节
地区
人群 多见于婴幼儿。
强度与传播
发病率
发病机理 病原体多由呼吸道入侵。婴幼儿气管、支气管管腔狭窄,粘液分泌少,纤毛运动差,肺血管丰富,易于充血,间质发育旺盛,肺泡数少,肺含气量少,易为粘液所阻塞等。婴幼儿免疫功能不完善也是容易发生肺炎的因素。婴幼儿常表现为支气管肺炎,而年长儿由于局限感染的能力增强,往往发生大叶肺炎。
中医病机 肺司呼吸,通调水道,为水之上源,性喜清肃,以下降为顺,上升则逆。外邪侵犯,肺失顺降之常,清肃之令不行,则肺气不降而逆。水液输化无权,留滞肺络而成痰。或因温热之邪,直接灼伤肺津,炼液成痰,痰热交阻于气道,令肺气痹阻。由于小儿“稚阴稚阳”的生理特点,和“易虚易实”的病理特点,正虚邪进,由肺而累及他脏,可见各种变证。肺气痹阻,心血运行不畅,肝失疏泄条达,心失所养造成心气不足。痰热炽盛,稽留不退。进而热毒化火,痰火相煽,内陷心肝。
病理 病理改变以肺脏充血水肿、炎性浸润为主。肺泡腔内充满炎性渗出物,若病变融合可累及多个小叶或更广的范围。当小支气管、毛细支气管发生炎症时,导致管腔部分或完全阻塞,引起肺气肿肺不张
病理生理
中医诊断标准
中医诊断 本病早期多为实证,后期见虚实夹杂之证。咳嗽、气促存在于疾病全过程,而发热一般多见于疾病早期。辨证时要分清寒、热、虚、实,并注意脏腑之间病变的相互传变与影响。
一、常证
1.风寒袭肺
主证:恶寒发热,无汗不渴,咳嗽气急,痰稀色白,舌质淡红,苔薄白,脉浮紧。
分析:本症多由风寒之邪侵袭肺脏而致。肺气闭郁不宣,肃降失职,故见咳嗽气急。卫阳被寒邪所遏,故见恶寒发热而无汗。肺气不宣,输布水液无权故见痰稀色白。
2.风热犯肺
主证:发热恶风,微有汗出,口渴欲饮,咳嗽,痰稠色黄,呼吸急促,咽红,舌尖红,苔薄黄,脉浮数。
分析:本证多因外感风热,邪犯肺经而致。热蒸于内,故见发热恶风,微汗出,咽红等症。热灼津液,聚而为痰,痰阻气道,故见咳嗽,呼吸急促,痰稠色黄。
3.痰热壅肺
主证:壮热烦躁,喉间痰鸣,痰稠色黄,气促喘憋,鼻翼煽动,或口唇青紫,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
分析:本证因痰热壅肺,肺窍不利而致。本有伏痰,感受外邪,闭郁肺气,痰气交阻,气动痰升故见咳嗽,喉间痰鸣,气促喘憋。肺气闭阻,气滞血瘀故见口唇青紫。
4.阴虚肺热
主证:病程迁延,低热汗出,面色潮红,干咳无痰,舌质红而干,苔光剥,脉数。
分析:本证多由于受邪较重,逗留未解,耗伤肺津所致。病程迁延,久病伤阴,肺阴不足故见干咳无痰。虚火上炎,津不内守,故见低热汗出,面色潮红。
5.肺脾气虚
主证:低热起伏,气短多汗,咳嗽无力,纳差,便溏,面色淡白,神疲乏力,舌质偏淡,苔薄白,脉细无力。
分析:本证多因久病损及肺脾二脏而致。肺主一身之气,久病肺气虚,腠理不固,故见咳嗽无力,气短汗出,低热起伏。脾主运化,脾气不足,运化无力,故见纳差,便溏。
二、变证
1.心阳虚
主证:面色苍白而青,口唇发绀,呼吸浅促,额汗不温,四肢厥冷,神萎淡漠或虚烦不安,右胁下可见症块。舌质略紫,舌苔薄白,脉微弱而数。
分析:本证因邪损心阳而致。肺气闭阻,气滞血瘀,心血运行不畅,心阳虚脱,故见面色苍白,四肢厥冷等症。心血运行不畅,肝失疏泄条达,血瘀胁下故见口唇发绀,胁下症块。
2.内陷厥阴
主证:壮热神昏,烦躁谵语,四肢抽搐,口噤项强,双目上视。舌质红降,脉弦数。
分析:本证因邪毒内犯心肝二经而致。心主神明,邪毒内陷心经,故见壮热神昏,烦躁谵语。邪扰肝经,引动肝风,故见四肢抽搐,双目上视。
西医诊断标准 小儿肺炎诊断标准
1.腺病毒肺炎
(1)多发生在6个月至2岁。
(2)骤然高热,高热稽留或弛张。抗生素治疗无效。
(3)嗜睡、萎靡等神经症状比较明显,且出现较早。
(4)面色苍白、发灰,重者肝肿大明显,易有心力衰竭
(5)肺部体征出现较迟,发热第3~5日后肺部开始出现湿啰音,以后肺部实变逐渐增大,可有叩浊,呼吸音减低及管状呼吸音。
(6)白细胞偏低,多在10×109/L以下,中性粒细胞一般不超过70%.
注:6个月以下婴儿腺病毒肺炎病情多数很轻。

2.呼吸道合胞病毒肺炎
2岁以内发病,多发生于6个月以内,急性发病,突然发作性喘憋为本病特点。发病前先有感冒。发作时烦躁不安,呼吸、心率增快,有鼻翼煽动、三凹征,发绀明显。可有高热,但多在38℃以下或不发热。两肺听诊有广泛哮鸣音,不喘时可听到中细湿啰音或捻发音。

3.金黄色葡萄球菌肺炎
(1)多数有不规则高热,常表现为弛张热。
(2)中毒症状重,少数病例可有中毒性休克,可能出现多形易变性皮疹(猩红热麻疹样皮疹等)。
(3)肺部以外有金黄色葡萄球菌感染病灶。
(4)一般白细胞数增高,中性粒细胞百分数增高。少数病例白细胞数减低。
(5)X线检查可能在短时间内发现肺大泡肺脓肿

4.支原体肺炎
(1)多为5以上儿童起病,常有与该病患者接触史。
(2)起病缓慢,有头痛、发热、全身不适等前驱症状,热呈中度弛张型,热程2周左右。咳嗽剧烈、多为刺激性痉挛样,痰少。
(3)肺部体征少,一般无缺氧征,部分患者可有干、湿性啰音,湿性啰音多在1周以后出现。
(4)血常规检查WBC正常,或偏高,或稍低;血清冷凝集试验1:32以上,或开始时较低,以后呈递升的效价,有助于诊断;起病10天后血清特异性补体结合试验阳性(1:40~1:80),有重要诊断意义;痰或咽拭子病原分离阳性可以确诊。
(5)出现典型X线表现,见前述。
西医诊断依据
发病 大多急性起病。
病史
症状
体征 主要症状为发热、咳嗽、喘憋。咳嗽较频,早期为刺激性干咳,以后咳嗽有痰。体征为呼吸加速,并有鼻翼扇动、三凹征、口周发绀,双肺听诊可闻及固定的中、小水泡音。若病灶融合可出现相应的肺实变体征。几种特殊类型的肺炎有:
(一)金黄色葡萄球菌肺炎
1.发病年龄一般<2岁。
2.起病急,感染中毒症状重。
3.肺部体征出现早,常伴发脓胸、脓气胸、肺脓肿、肺大泡。
4.周围血白细胞总数高,中性粒细胞增高伴核左移、中毒颗粒。
5.X线检查:病变发展快,早期可形成多发性小脓疡或空洞以及肺大泡、脓气胸。
6.青霉素G治疗无效,应选用新型青霉素、邻氯青霉素、头孢霉素等治疗。
(二)腺病毒肺炎
1.发病年龄多为6个月~3岁。
2.起病急,高热持续不退,感染中毒症状重。
3.咳嗽重,但肺部体征出现晚。
4.易发生心力衰竭、中毒性心肌炎、中毒性脑病。
5.周围血白细胞总数正常或偏低。
6.X线检查,病程3~5天出现大小不等片状病灶。
7.病程轻者7~10天,重者15天。
(三)毛细支气管炎
1.发病年龄小 (<6月)。
2.阵发性剧烈喘憋,以呼气性呼吸困难为主。
3.感染中毒症状不重。
4.肺气肿体征,听诊喘鸣音,喘憋缓解后两肺可闻中小水泡音。
5.周围血白细胞总数正常或偏低。
6.X线以肺间质病变为主,有不同程度的梗阻性肺气肿。
7.病程一周左右。
(四)支原体肺炎
1.多发生在年长儿童。
2.亚急性起病,发热,热程1~2周。
3.咳嗽重,持续时间长。
4.呼吸困难及肺部体征不明显。
5.周围血白细胞总数正常或偏高,中性分叶增多,血沉增快,血清冷凝集反应阳性,滴度≥1:64,支原体IgM抗体>1:32。
6.体征虽轻微,而X线改变显著。
7.青霉素治疗无效,应选用大环内酯类药物或四环素
体检 喘憋和肺部固定的中小水泡音为几种肺炎的共同特征。
电诊断
影像诊断 X线检查:早期示肺纹理增粗,以后出现小斑片状阴影,并可伴有肺气肿或肺不张。并发脓胸者早期示患侧肋膈角变钝,积液较多时,患侧呈一片致密阴影。并发脓气胸者可见气液平面。并发肺大泡者其空腔形成迅速、易变、壁薄,多无液平面。
实验室诊断 1.细菌学检查:从咽部分泌物及胸水中可培养出细菌。应用血清学方法可测定细菌特异性抗原。 医.学.全.在线.网.站.提供
血液 1.血象:细菌性肺炎病儿外周血白细胞总数大多高于15×109/L,分类中性粒细胞>75%。中性粒细胞碱性磷酸酶染色阳性率>50%,积分值>100。病毒性肺炎时,白细胞数多减少或正常。 2.血气分析:PaO2<6OmmHg(7.98kPa),PaCO2>45mmHg(5.99kPa),SaO2<0.91,考虑有呼吸功能不全。PaO2≤5OmmHg(6.65kPa),PaCO2≥5OmmHg(6.65kPa),SaO2≤0.85,考虑有呼吸衰竭
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学 1.病毒学检查:病毒分离、血清学诊断及特异性快速诊断,包括应用电子显微镜技术、酶联免疫吸附试验、免疫荧光技术、PCR技术等。 2.支原体检查:支原体IgM抗体>1:32,血清冷凝集试验≥1:64。
组织学检验
西医鉴别诊断 1.急性支气管炎:发热低,全身情况好,以咳嗽为主要临床表现,肺部听诊可闻干罗音或不固定的大中水泡音。
2.原发性肺结核:常有结核接触史,表现低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状。可出现咳嗽、气促,但肺部罗音常不明显。应结合PPD试验、血沉及胸片加以鉴别。
3.支气管异物:常有异物吸入史,突然出现呛咳,肺部病变迁延。肺部体征常不对称,一 侧呼吸音弱,哮鸣音或实变体征。透视下可见纵隔摆动,胸部X线片可见阻塞性肺气肿或阻塞性肺不张。
中医类证鉴别
疗效评定标准 小儿肺炎疗效判定标准:
1.腺病毒肺炎
(1)痊愈:症状消失,体温正常,肺部啰音消失。X线检查肺部病灶吸收,血象恢复正常。
(2)好转:症状减轻,肺部据《中医内外妇儿科病证诊断疗效标准》试行本,江苏科技出版社,1988年标准。音减少,X线检查肺部病灶完全吸收。
(3)无效:症状及体征均无改善,或恶化。

2.呼吸道合胞病毒肺炎疗效判定标准:同腺病毒肺炎。

3.金黄色葡萄球菌肺炎疗效判定标准:同腺病毒肺炎。

4.支原体肺炎疗效判定标准:
(1)治愈:体温正常,临床症状消失,X线见肺部病变完全吸收者。
(2)好转:体温正常,临床症状明显减轻,X线见肺部病变吸收好转者。
预后
并发症 1.心力衰竭:心音低钝,心率增快,婴儿>180次/分,幼儿>160次/分,且不能用发热或缺氧解释。呼吸加快>60次/分。肝脏短时间内增大。患儿突然烦躁不安,面色苍灰,尿少,水肿。
2.中毒性脑病:表现为烦躁、嗜睡、惊厥、瞳孔反应异常。中枢性呼吸节律不整。脑脊液压力增高,细胞数、蛋白正常或稍高。
3.中毒性肠麻痹:表现呕吐、腹胀,重者呕吐咖啡样物或排柏油样大便,肠鸣音消失。
西医治疗 一、一般治疗
1.保持室内空气新鲜、流通,室温一般保持在20~22℃,相对湿度55~60%。急性期与恢复期患者宜分室居住,避免交叉感染。
2.保持呼吸道通畅,及时清除鼻腔分泌物,勤吸痰,经常翻身拍背。
3.发热者宜卧床,进食易消化富营养食物,不能进食者,静脉补液每日60~80ml/kg。
二、对症治疗
1.退热:高热者可用物理降温或口服退热药,如阿司匹林、扑热息痛等,或用25%安乃近滴鼻。医学全在线www.med126.com
2.镇静:烦躁不安者可用10%水合氯醛口服或灌肠,每次0.5ml/kg,或安定静注每次0.25~0.5mg/kg。
3.祛痰止喘:可应用雾化吸入。止喘用氨茶碱每日3~5mg/kg溶于10%葡萄糖20~40ml中静脉滴注。可应用酚妥拉明每次0.3~0.5mg/kg静脉滴注,最大量不超过10mg。
三、抗生素治疗
一般多采用青霉素G,常用量每日20~40万u/kg,分2次静脉注射。过敏者可应用大环内酯类抗生素或口服磺胺类药物。痰培养阳性者,应结合药敏试验结果选药。
四、抗病毒药物
1.三氮唑核苷:抗病毒范围较广,每天剂量为15~20mg/kg,分2次加入10%葡萄糖液30ml中静脉滴入,疗程5~7天。
2.干扰素:其干扰病毒的范围较广,对DNA与RNA类病毒都有效。剂量每日20万单位/kg肌注,疗程1~2周。
五、肾上腺皮质激素治疗
可减少炎症渗出,解除支气管痉挛,减轻中毒症状。对严重暴喘,用其他方法治疗无效者,或有严重中毒症状以及中毒性脑病可短期应用。常用地塞米松每次2~5mg,每日2次,疗程3~5天。
六、心力衰竭的治疗
1.休息,吸氧,镇静,限制液体入量。
2.洋地黄制剂:常用地高辛,剂量和具体用法参考“"充血性心力衰竭”节。
3.血管扩张剂:酚妥拉明每次0.3~0.5mg/kg静注,最大量不超过10mg。硫甲丙脯酸每次0.5mg/kg,每8小时1次口服。
中医治疗 本病的治疗,初起要分清风热、风寒,治当辛散外邪,宣肺开闭;继而肺热炽盛,治宜清热解毒,尚须察清痰热、瘀热之证,合以涤痰开肺或活血化瘀之法;病变过程中,脱证急固,正虚邪实者,注意扶正祛邪;后期以扶正为主,或兼以祛邪。并注重调养,促正气之恢复。
一、辨证选方
(一)常证
1.风寒袭肺:治法:辛温解表,宣肺化痰。
方药:三拗汤加减。苏梗苏子杏仁各9g,甘草6g,炙麻黄3g。痰多加陈皮半夏;咳嗽重加前胡百部;喘重加炒白果白芥子。
2.风热犯肺:治法:辛凉解表,宣肺化痰。
方药:麻杏石甘汤加味。生石膏15g,前胡、百部各10g,杏仁、桔梗、甘草各6g,炙麻黄3g。咳重痰多加款冬花、黛蛤散、浙贝;咽痛加射干连翘;热重加黄芩
3.痰热壅肺:治法:清热化痰,宣肺定喘。
方药:麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减。生石膏、葶苈子、黄芩各10g,杏仁、生甘草各6g,炙麻黄3g,大枣3枚。痰多加天竺黄、浙贝母;大便秘结加焦军;口唇紫绀明显加仁、丹参
4.阴虚肺热:治法:养阴清热,润肺止咳。
方药:沙参麦门冬汤加减。沙参、麦冬玉竹各12g,花粉扁豆枇杷叶各9g,桑叶炙甘草各6g。咳嗽甚者加紫菀、款冬花;口干而渴加石斛;低热起伏加青蒿地骨皮
5.肺脾气虚:治法:健脾益气,调和营卫。
方药:人参五味汤加减。太子参白术茯苓各10g,五味子、炙甘草各6g,生3片,大枣3枚。动则汗出加黄芪防风;痰多加陈皮、半夏;大便溏加诃子山药
(二)变证
1.心阳虚衰:治法:益气固脱,回阳救逆。
方药:参附龙牡救逆汤加减。人参、龙骨牡蛎各12g,赤白芍各9g,附子、甘草各10g。面色青紫加丹参、鸡血藤;右胁下肿块加莪术红花
2.内陷厥阴:治法:清心开窍,平肝熄风。
方药:羚羊钩藤汤加减。水牛角生地、钩藤各15g,川贝母、白芍、茯神各12g,竹茹菊花、甘草各9g。惊厥不止加天麻、石决明;热重加黄连、炒栀子;痰多加天竺黄、远志
二、专方验方
1.银黛合剂青黛3g,银杏12g,地骨皮9g,苏子6g,天竺黄9g,寒水石9g。水煎服,每日1剂,分3次服。适用于肺炎属痰热壅肺者。
2.枳星牛黄散:生枳壳30g,胆南星15g,黑牵牛15g,酒大黄30g。共研细末。1岁内每服0.15~0.3g,1~3岁每服0.3~0.6g,3~6岁每服0.6~1.2g,每日3次,开水送服。适用于邪热闭肺者。
3.银杏散:白果仁30g,杏仁30g,茴香30g,麻黄15g。共为细末。1岁内每服0.3~0.9g,1~3岁每服1.5~1.8g,3~6岁每服2.4g,6~9岁每服3g,日服3次。白开水加白糖少许冲服。适用于肺炎属风寒袭肺者。
4.清肺化痰丸:天竺黄30g,陈皮15g,生石膏30g,黄芩15g,胆南星15g,冰片6g,瓜蒌仁15g,黄连15g。共研细面,炼蜜为丸,每丸3g。3~6岁每服1丸,6~9岁每服1.5丸,9~12岁每服2丸,日服3次。适用于肺炎属痰热壅肺者。
5.急性肺炎方:炙麻黄4.5g,杏仁9g,生石膏30g,银花24g,连翘15g,鲜芦根30g,七叶一枝花10g,牛蒡子12g,虎杖根30g,野荞麦芽30g,生甘草6g。水煎服,日1剂。用于治疗各型肺炎。1.贴敷:芥末粉、面粉各等份,将二者混匀,用50~60℃热水调成糊状,涂于二层纱布中间,面积约10×15cm,敷贴于背部罗音最多处,局部皮肤先涂凡士林予以保护,每次敷7~10分钟。适用于肺炎风寒袭肺型。
6.热熨:取苏子30g,白芥子30g,芜荑30g,香附30g,细辛10g,食盐30g,食醋少许。铁锅将上药炒至芳香灼手装入布袋,在脊柱及其两旁或罗音密集处来回推熨,每日2次。适用于肺炎恢复期罗音不消失者。
7.雾化吸入:鱼腥草500g,夏枯草500g,菊花500g,加水后2次蒸馏,收集蒸馏液1000ml,加入吐温3ml,微温摇匀,再加入氯化钠8.5g,然后过滤。用超声雾化仪口腔雾化吸入。用于肺炎咳喘者。
中药 1.小儿奇应丸:具有解热定惊,化痰止嗽的功效。适用于惊风发热,咳嗽痰多者。1岁每服7粒,2~3岁每服10粒,3~6岁每服15~20粒,6~9岁每服25粒,9~12岁每服30粒,日服3次。
2.润肺止嗽丸:具有润肺定喘,止嗽化痰的功效。适用于肺炎属肺气虚弱者。3~6岁每服1丸,6~9岁每服1 1/2丸,9~12岁每服2丸,每日2次。
3.小儿咳喘灵口服液:具有宣肺清热,止咳,祛痰平喘的功效。适用于肺炎喘嗽各型。3岁以内每服5ml,3~6岁每服7.5ml,6~9岁每服10ml,9~12岁每服12.5ml,日服3次。
4.小儿百部止咳糖浆:具有清热止咳化痰的功效。适用于肺炎属风热犯肺者。1~3岁每服5mL,3~6岁每服7.5ml,6~9岁每服10ml,日服3次。
5.牛黄清肺散:具有清肺化痰,消炎止咳的功效。适用于肺炎属痰热壅肺者。1~3岁每服1袋,3~6岁每服1 1/2袋,6~9岁每服2袋,日服2次。
6.复方川贝母片:具有止咳,化痰,平喘的功效。适用于肺炎喘嗽各型。3~6岁每服3片,6~9岁每服4片,9~12岁每服5片,日服3次。
针灸 肺炎初期取中府、尺泽、孔最、列缺、鱼际、曲池、合谷穴,每日1次,快速针法,不留针;重症肺炎取列缺、少商、天突、膻中、灵墟、大椎、大杼、风门、肺俞、膈俞穴,每日2~3次,快速针法,不留针。
推拿按摩 肺炎初期清肺经、揉太阳、推坎宫、揉肺俞、推小横纹、揉掌小横纹、分推膻中、揉天突,风寒者加推三关,风热者加清天河水;重症肺炎清肺经、清大肠、退六腑、清板门、揉肺俞,热甚加清天河水、揉小天心,喘甚加推膻中、揉天突,痰多加推小横纹、运内八卦。
中西医结合治疗 本病的治疗应采取中西医结合及综合措施。
1.肺炎为儿科常见病,多发病。引起本病的病因有细菌、病毒、支原体等。在肺炎的治疗中,因对抗生素耐药菌株越来越多及病毒感染日渐增加等原因,中西医结合方法治疗肺炎已成为广大医务工作者常采用的方法。
2.中药不但可治疗轻症肺炎,在抢救重型肺炎方面,中西医结合也是极有效的方法。因为这种方法不但发挥中西医之长,疗效高,而且避免长期使用抗生素所产生的菌群失调,霉菌感染及药物毒性作用。
3.有些患儿反复患肺炎或患病后迁延难愈。一般认为属体虚正气不足,即免疫功能差。运用中医进行辨证论治,调节其免疫功能,增加其抗病能力,就可使疾病早愈,或减少患病。
护理
康复
预防 加强体育锻炼,预防上呼吸道感染,做好小儿计划免疫,防止流行病的发生。
历史考证 对本病中医学有较详细的论述,《麻科活人全书》指出:“气促之证,多缘肺热不清所致……,如肺炎喘嗽,以加味泻白散去人参甘草主之”。清代后便形成了一整套完整的理论体系。
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