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您现在的位置: 医学全在线 > 中医理论 > 中医疾病诊疗 > 正文:小儿慢性肾小球肾炎 中医治疗诊断方法/治疗方药方剂
    

小儿慢性肾小球肾炎

  
疾病名称(英文) child chronic glomerulonephritis
拚音 MANXINGSHENXIAOQIUSHENYAN(XIAOER)
别名 中医:水肿虚劳, 简称:慢性肾炎
西医疾病分类代码 泌尿系统疾病(儿科)
中医疾病分类代码
西医病名定义 慢性肾小球肾炎系指病程迁延超过1年,肾功能逐渐减退,最终导致慢性肾功能衰竭的肾小球肾炎。临床特点是病程在1年以上,长者可达数年至数十年,有蛋白尿、血尿、水肿和高血压等。
中医释名
西医病因 多数患者病因不明,与链球菌感染无明确关系。仅较少数病例可由急性肾小球肾炎发展而成。某些细菌、病毒(如乙型肝炎病毒)及原虫(如疟原虫)等感染,与本病关系正受到重视。
中医病因
季节
地区
人群
强度与传播
发病率
发病机理 慢性肾炎的发病机理仍不甚明了,多数认为与免疫反应异常有关。
中医病机 本病以脾肾亏损为基础,感受外邪而发病,或虽不中邪,病从内生。外感六yin或劳倦内伤,使肺、脾、肾三脏受损。肺失宣降之力,气不化精而化水;脾失转输之能,土不制水而反克;肾失蒸化之职,水无所主而妄行,于是形成水肿。部分病人,脾肾阳虚,又可阳损及阴,肾病及肝,表现肝肾阴虚肝阳上亢,最后导致阴阳两虚。肾失分清泌浊之功,脾失运化输布之力,致机体整个气化功能衰惫。脏腑虚损,生化无权,营血乏源,必然逐渐导致贫血。总之,本病病程绵长,病机复杂,病虽在肾,与五脏有关。一般早期治疗纠正脏腑的阴阳偏胜,则病情趋于稳定,或可痊愈。如果不能及时控制病情,水肿及蛋白尿长期不消,可以导致阴阳衰败,湿浊上逆等危候发生。
病理 根据电镜和免疫荧光检查,发现大部分病例肾小球毛细血管袢或系膜区有免疫复合物沉积。由于免疫复合物的电荷、分子量和沉积部位的不同,肾小球病变也不完全相同。病理改变累及双侧的大部分肾小球,常见病理类型有系膜增殖、膜性或膜增殖性肾炎及局灶性肾小球硬化等。病程后期绝大部分肾小球均出现严重病变,临床上表现为慢性肾功能衰竭。
病理生理
中医诊断标准
中医诊断 1.脾虚湿泛
主证:面浮肢肿,神倦肢冷,少气懒言,纳呆便溏,泛恶,舌质淡,苔白滑,脉濡细。
分析:本证多因脾虚中阳不振,阳不化气,气不化水所致。水湿不运,滞留于肌腠皮下,而见面浮肢肿。湿邪阻滞,浊阴上泛,而见纳呆泛恶。
2.脾肾阳虚
主证:全身浮肿,腰以下尤甚,面色huang白,神倦乏力,四肢厥冷,可伴胸水、腹水或阴囊肿大,纳呆呕恶,甚则喘咳气短,不得平卧,舌质淡,苔白润,舌边有齿痕,脉沉细。
分析:本证多因素体脾肾不足或久病损伤脾肾阳气所致。阳虚水泛,而见全身高度水肿。肾阳不足,命门火衰,故见四肢厥冷。水湿内停,上凌心肺,可见喘咳气短,不得平卧。
3.肝肾阴虚
主证:面目浮肿,下肢肿甚,五心烦热,午后颧红,口干唇赤,头晕耳鸣,腰膝酸痰软,盗汗,大便干结,舌红少苔,脉数。
分析:本证多由于肾亏水不养肝,肝肾俱虚所致。肝失条达,三焦壅滞,决渎无权而见水肿。肝肾阴虚,肝阳上亢,故见头晕耳鸣,五心烦热。
4.气阴两虚医学.全在线www.med126.com
主证:面色无华,少气乏力,或易感冒,午后低热或手足心热,口干咽燥,舌质偏红少苔,脉细弱。
分析:本证多因久病耗气伤阴所致。脾气虚可见少气乏力。卫表不固则易感。肾阴虚,阴不敛阳,虚火内生,故可见午后低热。
西医诊断标准
西医诊断依据 凡临床表现持续1年以上者,均应考虑本病。肾穿刺活组织检查有助于确诊。
发病
病史
症状
体征 1.一般表现:常有乏力、腰酸、纳差、恶心、呕吐。晚期伴慢性肾功能衰竭时,上述症状进一步加重,并可出现精神萎靡、记忆力减退、感觉异常等神经精神症状。
2.水肿:多为轻至中度,常见于眼睑及下肢,一般为非可凹性,如血浆蛋白下降明显则为可凹性,水肿程度亦较重。
3.高血压:常出现中等程度血压增高,以舒张压增高尤为明显。
4.贫血:是本病的常见症状,多为轻至中度,与肾脏促红细胞生成素分泌减少、潴留的代谢产物或毒性物质的抑制及营养不足有关。
5.眼底改变:与慢性血压增高有关。常见视网膜动脉细窄、迂曲、反光增强或絮状渗出物、灶性出血。
体检
电诊断
影像诊断 1.肾脏B超:常见双肾缩小,肾内结构紊乱,肾皮质变薄。 2.同位素肾图:呈功能受损型,a段降低,b段上升缓慢,峰值降低,峰时后延。
实验室诊断
血液 1.血常规:常见轻至中度贫血,一般为正细胞正色素性,或伴有营养性贫血表现;继发感染时常见白细胞总数增高,中性粒细胞比例上升。 2.血生化及肾功能测定:血浆蛋白多轻至中度降低,部分可明显降低,可伴高脂血症尿素氮多数升高,肌酐清除率下降,肾小管浓缩功能减退;部分病例二氧化碳结合力下降,少数补体降低。
尿 常见中等程度蛋白尿 (+~++),部分病例有肾病综合征表现,尿蛋白可为(+++~++++)。尿沉渣检查红细胞常超过10个/高倍视野,并有不同程度的管型尿。尿比重多低于1.015,晚期多固定于1.010左右。
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断 1.狼疮性肾炎:半数以上病例有慢性肾炎表现,如水肿、血尿、蛋白尿、高血压及慢性肾功能减退等。但多伴有系统性红斑狼疮的其他特点。例如,好发于学龄或青春期女童;常伴发热、皮疹及关节症状;易发生心脏、肝脏及神经系统受累;血浆γ球蛋白明显升高;抗核抗体阳性;血中可查到狼疮细胞等。
2.遗传性肾炎:又称Alport综合征。多在幼年起病,具有慢性肾炎表现,病情进行性加重,最终发展至尿毒症。但本病为常染色体隐性遗传病,常有家族史,并伴有进行性发展的神经性耳聋、晶体异常及色素性视网膜变性
3.慢性肾盂肾炎:儿童少见,多继发于泌尿系畸形。晚期病例与慢性肾炎表现类似,如水肿、高血压、尿常规异常及肾功能减退等。但常有反复泌尿系感染史,尿沉渣镜检白细胞增多较明显,甚至可见白细胞管型,尿细菌培养可为阳性,肾小管功能异常出现较早且较为严重,肾盂造影可发现肾盏呈杆状、扩张或瘢痕形成。
4.急性肾炎:易与既往病史不明显的慢性肾炎急性发作相混。但急性肾炎的潜伏期较长,一般为2~4周,而慢性肾炎急性发作常于感染后较短时间内(多为5天以内)出现症状。而且,急性肾炎多无明显贫血及低蛋白血症,高血压及肾功能减退多为一过性,与慢性肾炎的持续性异常不同。
中医类证鉴别
疗效评定标准
预后 本组疾病自然病程变化很大,虽有不少病例有长时间的相对稳定或不完全缓解,但除极少数病人可自行缓解外,余均缓慢发展成慢性肾功能衰竭。若有反覆急性发作、持续血压增高、或肾活组织检查示有较多肾小球有新月体形成或纤维化,符合膜增殖性肾小球肾炎或局灶硬化性肾小球肾炎者预后较差。无诱因渐进性肾功能减退的速度越快,预后越差。
并发症 常出现心脏损害及继发感染。前者可由高血压、贫血等多种因素引起,表现为心脏扩大、心律紊乱,严重时出现心力衰竭;后者系机体抵抗力下降所致,尤以泌尿系和呼吸道感染多见,临床表现常不典型,但易引起肾功能迸一步恶化,应予以注意。
西医治疗 本病尚乏特效治疗,终末期多需透析维持,有条件者可进行肾移植。
一、一般治疗
1.休息:若病情稳定,可从事轻体力活动,避免过度疲劳。如有明显水肿及高血压,或肾功能损害严重,一般状况较差,则应卧床休息。
2.饮食:应给予营养丰富、富含维生素的食物。出现氮质血症时应限制蛋白入量。血压增高者应限制水、钠入量。
3.防治继发感染:应避免受凉,以防呼吸道及泌尿系感染。出现感染时应积极治疗,但应避免使用损害肾功能的药物。
二、对症治疗医.学 全在.线提供www.med126.com
1.利尿:水肿较明显、尿量减少的病例可给予利尿剂。常用双氢克尿噻,每日1~2mg/kg,分1~2次口服。可合用氨苯喋啶,每日2~4mg/kg,分2~3次口服。重症病例可短期应用速尿,每次1~2mg/kg,肌肉或静脉注射,或每日2~3mg/kg,分2~3次口服。
2.降压:一般病例经利尿剂治疗可以使血压平稳。对血压增高较明显者应给予降压药。首选血管紧张素转化酶抑制剂,常用巯甲丙脯酸,起始量每次0.3~0.5mg/kg,逐渐增大至有效剂量,每日2~3次口服,最大量每日<5~7mg/kg。近年来也多给予钙通道阻滞剂,常用硝苯吡啶(心痛定),每次0.25~0.5mg/kg,最大量10mg,舌下含服或嚼碎吞服,6~8小时1次。
三、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂治疗
本类药物除可抑制免疫反应外,尚有抑制非特异性炎症作用。主要适用于慢性肾衰肾病型。普通型如尿蛋白量较大,经其他治疗无效者也可应用。其用法与肾病时大致相同,但维持量阶段应适当延长。
四、非特异性消炎药物
通过抑制前列腺素合成,抑制白细胞趋化因子,抑制血小板凝聚及炎症介质释放,而起到非特异性消炎作用。常用消炎痛,每次0.5~1mg/kg,每日3次口服。副作用有恶心、呕吐、上腹痛,严重者可引起上消化道出血,个别病例可有神经精神症状或发生骨髓抑制、过敏等。如副作用明显,应及时停药。并发消化性溃疡及肾功能不全者忌用。
五、抗凝治疗
可试用潘生丁,每日2~3mg/kg,分2~3次口服。对有高凝状态或尿中纤维蛋白降解产物(FDP)含量增高的慢性肾炎病人可试用小剂量肝素治疗,但疗效不肯定。应用此类药物时应监测凝血时间,以防引起出血倾向。
中医治疗 治疗慢性肾炎,应温补脾肾以治其本,扶正祛邪以治其标,固肾敛精以复其元。此为治疗慢性肾炎三大要法。外邪侵袭,内伤脾肾为本病发生的根本病机,因此,在治疗本病演变的各个阶段,以扶正为主,兼顾祛邪,或以祛邪为主,不忘扶正,二者不可偏废。
辨证选方
1.脾虚湿泛
治法:益气健脾,利水消肿。
方药:实脾饮或参苓白术散加减。附子、白术、茯苓薏苡仁各10g,厚朴、干各6g,木香甘草各3g。水湿过重加桂枝猪苓泽泻;气虚息短加黄芪党参
2.脾肾阳虚
治法:温阳利水。
方药:附子理中汤合真武汤加减。茯苓、白术、仙灵脾白芍各10g,附子、干姜各6g,甘草3g。虚寒甚者加肉桂巴戟天;喘息自汗加炙黄芪、太子参;腹胀加木瓜枳实
3.肝肾阴虚
治法:补肾养肝,滋阴潜阳。
方药:杞菊地黄丸加减。枸杞子、生地山萸肉各15g,丹皮、泽泻、川石斛各12g,菊花五味子各6g。盗汗加牡蛎板;大便干结加花粉玄参;腰膝酸软加女贞子菟丝子、桑椹子。
4.气阴两虚
治法:健脾益肾,养阴益气。
方药:参芪地黄汤加减。党参、黄芪、生地各15g,山萸肉山药、丹皮各12g,茯苓、泽泻各9g,伴心悸气短者,合用生脉散。贴敷:取麝香0.3g,置于脐当中,用活鲫鱼肉剁成泥,敷于麝香上面,外罩油纸,再敷纱布,绷带固定,经24小时后将药除去。一般在敷药后4~6小时,即有肠鸣,小便增多,大便溏泄,可治疗慢性肾炎周身浮肿者。
中药 1.芡实合剂:芡实15g,白术6g,茯苓10g,怀山药10g,菟丝子12g,金樱子12g,黄精12g,百合10g,枇杷叶6g,党参6g。水煎服,每日1剂,分2~3次服。适用于慢性肾炎脾肾两虚型。
2.黑豆薏仁饮:黑大豆30g,生熟薏仁各20g,赤小豆15g,荷叶6g。加水1000ml煮极熟,任意食豆饮汁。适用于慢性肾炎尿蛋白经久不消者。
3.消尿蛋白饮:黄芪15g,龟板(先煎)30g,淮山药15g,薏苡仁15g,粟米须30g,杜仲12g,扁豆15g,谷芽15g。水煎服,每日1剂,分2~3次服。适用于慢性肾炎脾肾两虚型。
4.慢肾水肿方:生地25g,山萸肉12g,茯苓15g,泽泻15g,丹皮9g,车前子15g,冬葵子15g,山药15g。水煎服,每日1剂,频服或分3次服。适用于慢性肾炎以水肿为主者。
5.南星腹水散:南星30g,大腹皮15g,生姜皮15g,陈皮15g,青皮15g,桑白皮15g,扁豆15g,炙甘草15g。共切碎片,每取6g,加生姜2片水煎服。适用于慢性肾炎属脾虚水肿者。
6.益欢散:具有理气、消胀、利水的功效。用于治疗慢性肾炎水肿明显者。3~6岁每次2g,6~9岁每次3g,9~12岁每次4g,日服2次。
7.镇坎散:具有理气利水,消肿散满的功效。适用于慢性肾炎属气滞水肿者。3~6岁每次2g,6~9岁每次4g,9~12岁每次6g,日服2次。
8.肾炎消肿片:具有健脾渗湿,通阳利水的功效。适用于慢性肾炎属湿邪困脾者。3~6岁每次2片,6~9岁每次3片,9~12岁每次4片,日服3次,20天为1个疗程。
9.肾宁散:具有消炎利尿,消除浮肿及尿蛋白的功效。适用于慢性肾炎。3~6岁每次4粒,6~9岁每次8粒,9~12岁每次12粒,日服2次,用白茅根5g煎水400ml冲服为引。
10.肾康宁片:具有温肾益气,活血化瘀,利湿固精的功效。适用于慢性肾炎属肾阳亏损,肾气不固者。3~6岁每次2片,6~9岁每次3片,9~12岁每次4片,日服3次。
11.慢肾宝液:具有益气育阴,清利通络的功效。适用于慢性肾炎属气阴两虚,湿热瘀阻者。3~6岁每次3ml,6~9岁每次6ml,9~12岁每次10ml,每日2次。
针灸 慢性肾炎属肾阴虚者,取肾俞、太溪、志室穴,配昆仑穴,毫针刺,用补法;属肾阳虚者,取肾俞、命门、腰阳关穴,毫针刺,用补法,加灸。每日1次,10次为1疗程;慢性肾炎水肿明显者,取脾俞、足三里、肾俞、命门、水分、气海、复溜穴。艾条灸,每穴灸15~20分钟,每日灸2次,10天为一疗程。
推拿按摩 慢性肾炎腰痛者,捶背俞、搓肾俞、志室、命门、擦腰骶、按揉委中、阳陵泉、揉气海、关元;属肾虚者,摩中脘、按揉足三里、三阴交;属血瘀者,按揉大杼、擦大椎、揉按痛点、按揉血海、三阴交、每日1次,10次为1疗程。
中西医结合治疗 1、采用中西医结合的方法治疗慢性肾小球肾炎可以减少药物的副作用,增加缓解率。
2、对使用激素及免疫抑制剂的病人,配合使用中药,可减少激素的副作用。一般在足量激素阶段,患者表现为肾上腺皮质功能亢进症,中医证型以阴虚为主,可服知柏地黄丸等滋补肝肾,养阴泻火之品。在激素撤减过程中,患者出现肾上腺皮质功能低下症,中医证型以阳虚为主,可服金匮肾气丸等温补肾阳之品,以减少对激素的依赖,缓解长期使用激素造成的肾上腺皮质功能减退症,使激素得以顺利撤减。
3、中医对慢性肾炎的治疗,已从单纯的温补肾阳,发展到目前的温补、养阴、清热解毒、活血等方法。一般认为利水消肿是治标,温补肾阳,气血双补, 恢复肾功,消除蛋白尿是治本。所以治疗上除用茯苓、泽泻等利尿药外,为防止利水之后正气衰弱,可加用附片温阳以及参、芪等益气药。近年来,活血化瘀法治疗慢性肾炎取得了一定疗效。与西医用抗凝剂和抗血小板凝集剂治疗立意相同。用雷公藤和昆明山海棠消除蛋白尿是治疗本病的一种新方法,临床上可与中西药物配合使用。
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