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您现在的位置: 医学全在线 > 中医理论 > 中医疾病诊疗 > 正文:先天性马蹄内翻足 中医治疗诊断方法/治疗方药方剂
    

先天性马蹄内翻足

  
疾病名称(英文) congenital clubfoot
拚音 XIANTIANXINGMATINEIFANZU
别名
西医疾病分类代码 先天性疾病
中医疾病分类代码
西医病名定义 先天性马蹄内翻足是常见的一种先天性足部畸形。它也可以是全身性畸形的一部分,如顽固的马蹄内翻足就是先天性多发性关节挛缩症的一部分。典型的畸形是:足前部的内翻和内收;跟的内翻;踝的下垂。有时尚可伴有高弓,足前部在跗跖间关节处跖屈,成年尚可出现胫骨内旋,甚至股骨内旋。
中医释名
西医病因 发病原因有许多学说。常见的有遗传、环境、胚胎发育等因素。真正的原因仍不清楚,可能属多因素遗传。
中医病因
季节
地区
人群 男多于女。
强度与传播
发病率 常见的畸形,约占足部畸形70%。
发病机理 足的早期进化可分成四个阶段,在这些阶段发生任何障碍,都会使足停滞于畸形位置。Duraswalmi对发育中的鸡胚胎注射胰岛素,可产生马蹄内翻足畸形,低氧张力也可引起同样的畸形。 有不少学者从软组织的发育,如患侧腓骨肌比正常侧小一半,胫骨前肌的肌止异常,韧带异常,神经异常来解释马蹄内翻足的成因。也有人认为是骨本身的畸形,如距骨的内在畸形、距骨头与颈偏向内侧,致使跗舟状骨不能与距骨的关节软骨对合,来设想畸形的形成。 Wynne-Davis等从遗传角度来探索,如同卵双胎的发病率远比异卵双胎为高,女病人的男性亲属发病率远比男病人的女性亲属为高。至于其属性,如显性、隐性或伴性基因遗传,尚不能肯定,很可能是一个多因素变化。是一种新的突变。
中医病机
病理 病理变化是一种在先天性基础上,产生继发性的适应性变化。 (1)软组织变化:这是一种适应性变化。足与踝内侧和后侧的软组织均缩短,所有的内侧皮肤、脂肪组织、肌肉、肌腱、关节囊、韧带、神经和血管都有不同程度的适应性改变。开始时,这些组织没有挛缩,以后发生纤维变性,表现在以下4个部位:①后侧软组织。踝关节和距骨下关节的后侧关节囊、跟腓韧带、后胫腓韧带和小腿三头肌均缩短。跟腱止点偏向前内侧,从而加重后跟的内翻。②内侧软组织。踝关节的三角韧带、胫舟韧带和跟舟韧带(即弹性韧带)均挛缩,以后这些组织形成一团疤痕,将跗舟状骨拉向内踝和载距突。③距骨下关节软组织。关节间韧带和Y韧带发生挛缩。④足底软组织、跖筋膜、内收肌、趾短屈肌和小趾内收肌均缩短,加重足的下垂和高弓。 (2)骨变化:①距骨的变化。这是形成马蹄内翻足的一个关键性跗骨。距骨体和距骨头与颈的长轴在正常时成角150°—155°。在畸形时,则成角115°—135°。正常的距舟关节面向前,而畸形时,则向内侧.距骨的上关节面可脱出踝臼,下关节面则发生扭曲,特别是前距骨下关节扭旋,使距骨头与跟骨内侧互成关节,如此距骨窦增宽,在冠状面上出现旋转畸形。②跟骨的变化主要继发于距骨。跟骨适应性地处于下垂内旋位,致使跟骨变成弓形,凹侧面向内侧。载距突与内踝尖相接。前距骨下关节适应性地下垂和内旋。③跗舟状骨的变化。发育差,其近侧关节面滑向足的内侧和跖侧,与距骨的内侧面接触,加重足的高弓和缩短。④骰骨、楔状骨和跖骨基本正常。
病理生理 由于足部畸形,继发跟腱和跖筋膜挛缩,足背和足外侧的软组织因持续牵拉而延伸,患儿行走后逐渐发生骨骼畸形,先出现跗骨排列异常,渐为附骨发育障碍和变形,舟骨内移,跟骨跖屈。内翻,跖骨头半脱位,甚至胫骨内旋畸形。
中医诊断标准
中医诊断
西医诊断标准
西医诊断依据 症状显见,诊断很少有困难。X线检查的主要目的是用以了解足下垂和内翻的机制和程度,便于确立治疗方案。出生后X线片所能看到的跗骨只有距骨、骰骨和跟骨的骨化中心,以及跖骨和趾骨。跗舟状骨要到3岁才出现骨化中心。在正常的正位X线片上可有三个测量方法来估计足的畸形:①距骨与跟骨的纵轴互成角度,一般为20°—40°。②第一跖骨与距骨的纵轴应平行,或交叉角<20°,正常为0°—20°。③在侧位X线片上,距骨的纵轴与跟骨跖面的伸延线互成35°—55°。若<35°,则为足后部下垂。Simon认为如果距跟角<15°,第一跖骨- 距骨角〉15°,表明距舟关节半脱位,称为15°定律。这些X线测量有助于了解畸形的发病机制和程度,以及如何达到矫正的标准。
发病
病史
症状
体征 1.出生时即有一侧或双侧足部出现程度不等的马蹄内翻畸形,轻者可用手扳正,重者只能部分扳正。
2.足前部宽足跟部窄。
3.足外侧缘呈弧形,由于足背外侧负重,出现胼胝及滑囊。
4.前足部内收、内翻、内旋,内侧皮肤紧张,跖筋膜挛缩,跟腿挛缩。足外翻、外展受限。
5.单足畸形走路为跛形,双足畸形的步态向双侧摇摆。

体检 ①松弛型:畸形较轻,后跟大小正常,小腿没有变细,足背和踝部前方仍有皮纹。 ②僵硬型:畸形较严重,后跟小而极度下垂和内翻,小腿肌肉萎缩。足背和踝关节前面皮肤拉紧,但内侧和足底有较深的皮纹,不易用手法矫正。严重的僵硬型可有小腿肌肉萎缩,日久后可伴有小腿内旋畸形,甚至股骨内旋。足下垂呈棒状,后跟向上,足后部往下,距骨以远的部位内翻和内收。距骨可在足背隆起,突出踝臼。凸出处的皮肤绷紧、变薄,正常皮纹消失,外踝比内踝更突出,在距骨内侧,可摸到跗舟状骨。内侧的关节囊和韧带增厚而缩短,跖筋膜和足底内在肌也收缩,小腿三头肌和胫骨后肌有明显挛缩。待病儿到达行走年龄,畸形将会因承重而加重,挛缩变得更坚实。病儿用足外侧行走,使整个足发生扭曲,甚至足底朝上,足外侧承重部位出现痛性胼胝和滑囊。
电诊断
影像诊断 X线表现:正位片显示距骨轴线与第1跖肌不在一直线上,跟骨轴线与第5跖骨也不连成一直线,跟距轴线交角小于30°。侧位片距骨轴线与第1跖骨轴线不能连成一线,跟距角小于20°(正常时为30°以上),距骨偏宽,近端关节而呈切迹状;舟骨显得短阔,并内移及旋转,骰骨也向内侧及足底移位。
实验室诊断
血液
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断 脊髓前角灰质炎后遗症:有发热病史,并伴有运动神经麻痹、肌肉萎缩、表现为不全性弛缓性瘫痪。出生时无先天性马蹄内翻足畸形。
中医类证鉴别
疗效评定标准
预后
并发症
西医治疗 早期治疗效果较好,但容易复发,故在骨骼尚未成熟以前应密切随访。原则是尽早做手法治疗。最好能自出生第一天就开始治疗,不仅要开始治疗,而且还要教会母亲如何正确进行手法。只有在喂奶时进行,才能得到婴儿的合作,将膝屈至90°,用手保护踝关节及其骨骺,不用强力下顺利地作手法矫形。
3个月至3岁婴儿手法效果不显著,可采用石膏矫正术。这些病儿应长期密切随访,直至骨骼发育完成,最早至15岁。除非病儿能主动使用腓骨肌将足外翻,否则畸形仍将复发。若畸形有复发迹象,应立即进行矫正。
3岁以上的儿童,非手术疗法很难奏效,应考虑手术。对非手术治疗失败的病孩,特别是僵硬,或畸形复发者,也应采用手术治疗。年龄较小的病儿多采用软组织手术,如后侧软组织松解术,内侧和距骨下关节软组织松解术,距骨下关节软组织松解术、跖底软组织松解术等。由于肌力不平衡,可辅以肌腱移位术,如胫骨前肌移位术,胫骨后肌移位术、内侧跟腱移位术等。年龄较大的病儿,如10岁以上而有骨变形者,可作足外侧骨柱缩短术(Elmslie手术),跟骨截骨术(Dwyer手术)、三关节融合术等。三关节融合术适用于12岁以上的病儿。若胫骨有明显的内旋畸形,可作胫骨截骨术,矫正对线。
到成年,在成人如果畸形不严重,可作三关节融合术和软组织松解术,一般在30岁以内可获得满意的效果。超过30岁,病人已习惯使用足外侧行走,只要保护胼胝,不发炎,不一定作矫形手术。若有疼痛,应考虑切除距骨,松解挛缩的软组织,改正畸形,将胫骨融合在跟骨和舟状骨上。如果畸形非常严重,影响生活,或足胼胝有感染,在能够装配良好假肢的前提下,可考虑作Syme截肢术。其行走效果要比勉强作矫形手术要好,但对截肢需持慎重态度。
一、非手术疗法:
1.手法扳正:适用1岁以内的婴儿。在哺乳时由母亲作手法,每日2次。方法:一手握小腿下段两踝及后跟,另一手将足外展,外翻,用以矫正内收和内翻,手法应轻柔,防止发生骨骺损伤。数周后已有收效时,将足外翻和背屈,以矫正内翻和跖屈畸形,并对足外缘被延伸的软组织和肌肉进行按摩。在扳正和按摩后,用柔软的布自制绷带,将足松松地包在已矫正的位置中,切忌包紧,并注意观察,数月后畸形已显著改善,可穿一矫形足托,将足维持在矫正位置。持续至病儿满1周岁为止。一般效果较好,即使畸形未完全扳正,也可使挛缩的软组织比较松弛,为进一步治疗打下基础。
2.双侧夹板固定法:不能坚持长期手法板正者,可于出生后一个月采用轻便的双侧夹板(Denis-Browne夹板)矫形。
3.手法矫正,石膏固定法:此法适用于手法矫正失败的1~3岁病儿。手法矫正的实质是将畸形的组成部分,按一定的程序逐个给予矫正。直至弹性抗力完全消失为止。最后将手法矫正取得的成果用管型石膏固定起来,直至完全排除畸形复发为止。操作方法是在全身麻醉下先矫正足的内收及内翻。然后再矫正跖屈、马蹄畸形,同时行跟腱延长术、关节囊松解术及皮下跖腱膜切断术,以免复发。最后管型石膏固定、初期1~2周更换1次,畸形明显矫正后可3~4周更换1次,直至畸形矫正成功,方可去石膏,并穿矫形鞋1~2年。如有畸形复发趋势应及时重新矫正治疗。
二、手术疗法:
1.软组织松解术:适用了3岁以上的学龄前儿童,软组织挛缩未能矫正者。主要有跟腱延长术和足内侧挛缩组织松解术(切断足内侧三角韧带的胫跟部分,跖腱膜和距舟韧带);必要时延长胫后肌腱。术后作石膏固定2~3个月,以矫正畸形。
2.骨关节手术:13岁以上的儿童,由于足部发育及骨化大部完成。畸形严重者,当采用骨关节手术。如骰骨及跟骨截骨术,借以矫正跟骨内翻及部分足内收、内翻畸形。多种严重骨骼畸形,可采用了三关节(距跟、跟骰、距舟)融合术,并结合具体情况作软组织手术。术后根据情况选用短腿或长腿管型石膏外固定2~3月。
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