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执业助理兽医师备案申请表
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姓 名 |
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性 别 |
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照 |
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出生年月 |
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身份证号 |
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学 历 |
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政治面貌 |
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执业助理兽医师资格证书号 |
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毕业院校 |
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健康状况 |
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家庭住址 |
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联系电话 |
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受聘单位 |
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执业地点 |
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申 |
申请人（签章)： | |||
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备案机关 |
年 月 日 | |||
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备案号 |
医学全在,线www.med126.com | |||
提交该申请表时应同时提交下列材料：（一)执业兽医资格证书及其复印件；（二)医疗机构出具的六个月内的健康体检证明；（三)身份证明原件及其复印件；（四)动物诊疗机构聘用证明及其复印件；申请人是动物诊疗机构法定代表人（负责人)的，提供动物诊疗许可证复印件。
