有关开展2014年度合肥市医疗机构量化分级管理工作公告

医疗机构名称：

医院等级：

床位数：

法人代表、负责人：

联系人

联系电话

机构执业许可证号：

项目

评查内容

分值

评分标准

扣分值

 一、
医
疗
机
构
执
业
行
为

1.持有效《医疗机构执业许可证》

※

伪造、擅自涂改、出卖、转让、出借、过期有任何一种情况开展诊疗活动，直接评为D级

2.医疗机构将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、上年度量化分级等级度悬挂于明显处所或统一悬挂

4

有一www.med126.com/zhuyuan/项目未悬挂于入口处醒目位置或统一悬挂，扣1分

3.《医疗机构执业许可证》规定时间内校验

3

未按时校验或拒不校验的，扣3分

4.医疗机构的名称、地点、医疗文书的标识等与核准登记的内容一致

3

名称、地点、医疗文书等使用的名称与核准登记的不一致，有一项扣1分，扣完为止

5.医疗机构对外标牌与核准登记的名称相同

4

牌匾与核准登记的不一致，扣4分

6.医疗机构核准登记诊疗科目与实际开展的诊疗科目一致

5

诊疗活动超出登记范围扣5分

 一、
医
疗
机
构
执
业
行
为

7.医疗机构独立执业的卫生技术人员必须取得法定的资格

8

有一名扣2分，扣完为止

8.医疗机构不得出具虚假医学证明文件

4

出具一份虚假医学证明文件扣4分

9.医疗机构不得将业务用房出租、外包给其它单位（个人)从事诊疗活动

3

发现外包、出租现象扣3分

10.取得药学专业技术职务任职资格人员从事处方调剂工作

1

处方调剂不符合要求扣1分

11.医疗机构规范开具药品处方

2

一项不符合规范扣1分

12.医疗机构按照规定保管麻醉药品和精神药品处方，依照规定进行专册登记

1

未专册登记扣1分

13.医疗机构应取得《医疗广告审查证明》发布广告

4

未取得《医疗广告审查证明》发布广告扣4分

14、医疗广告内容符合国家规定

4

医疗广告内容、表现形式违反规定，一项扣2分，扣完为止

15、购置大型医用设备，设备应取得《大型医用设备配置许可证》

1

未取得扣1分

16、大型医用设备操作人员应取得上岗人员技术合格证

1

大型医用设备操作人员无合格证扣1分

17.母婴保健技术服务

（1)持有效《母婴保健技术服务执业许可证》

2

无执业许可证扣2分

（2)从业人员取得《母婴保健技术考核合格证》

1

有1人无考核合格证扣1分

(3)在核准范围内开展母婴保健技术服务

2

发现超范围即扣2分

18.计划生育技术管理

(1)违法为他人施行计划生育手术

3

1人无证扣2分，发现非法开展计生手术扣3分，扣满为止

 一、
医
疗
机
构
执
业
行
为

(2)利用超声技术和其他技术手段为他人进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠

2

发现一起即扣2分

(3)实施假节育手术、进行假医学鉴定、出具假计划生育证明

1

违规扣1分

19.医疗美容

（1)从事医疗美容的医师和护士应取得相应资质

2

1人违规扣1分

（2)按核准的科目开展医疗美容项目

2

超范围扣2分

（3)开展的外科医疗美容项目符合医疗美容项目分级管理规定

2

违规扣2分

 二、

传

染

病

防

控

工

作

20.传染病疫情报告管理

（1)确定专门的部门和人员承担传染病疫情报告工作

1

无专门的部门扣0.5分，无专门的人员扣0.5分

（2)建立了传染病资料报告和登记制度

1

无制度扣1分

（3)传染病报告的病种、程序、方式、时限符合《传染病防治法》和《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》的规定

3

有任何一种不符合规定扣1分，扣完为止

（4)医疗机构所设诊治传染病有关的科室应建立门诊日志，医院应建立住院登记簿，传染病登记簿、检验科登记簿、放射科登记簿等，均专册登记。

5

无门诊日志扣2分，无住院登记簿，传染病登记簿、检验科登记簿、放射科登记簿每项扣1分，未实行专册登记每项扣1分

21.传染病预防控制

（1)二级以上综合医院应当设立感染性疾病科，设置符合要求

1

未设立扣1分

（2)建立医院感染管理委员会，100张床以上医院独立设置医院感染管理部门，100张以下医院指定分管医院感染管理部门，其他医疗机构应有专（兼)职感染管理人员

1

未按规定设立扣1分

（3)是否根据工作实际需要开设预检分诊

4

未开展预检分诊扣4分

 三、
消
毒
隔
离
工
作

22.消毒隔离

（1)制定消毒管理制度，开展工作人员消毒技术与消毒知识培训

2

无消毒管理制度扣1分，未进行培训扣1分

（2)执行国家消毒隔离有关规范、标准和规定，严格执行消毒隔离制度，定期开展消毒与灭菌工作，并进行消毒灭菌效果检测工作（包括物表、空气、手、消毒剂的监测)

4

一项不符合规范扣1分，扣完为止

 四、
医

疗

废

物

管

理

工

作

23.医疗废物管理

（1)建立医疗废物管理制度，设置监控部门或者专（兼)职人员，对有关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训

2

无制度扣1分，无人员扣0.5分，无培训扣0.5分

（2)对医疗废物进行登记，有保存登记资料

1

未登记扣1分

（3)对机构内从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员采取职业卫生防护措施

1

无防护措施扣1分

（4)医疗废物暂时贮存地点（设施、设备)、使用的医疗废物运送工具应符合卫生要求，并有相关标识

4

医疗废物暂时贮存地点（设施、设备)不符合卫生要求扣2分，使用的医疗废物运送工具不符合要求扣1分，无相关标识扣1分

（5)将医疗废物按类别分置于专用包装物或者容器，不得混放，禁止在机构内丢弃医疗废物，禁止在机构内非贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾

4

有任何一项禁止行为扣2分

（6)按照规定对污水、传染病病人和疑似传染病病人的排泄物进行严格消毒，达到国家规定的排放标准，再排入污水处理系统

2

污水、排泄物未消毒处理直接排放扣2分

（7)是否与医疗废物集中处置单位签订医疗废物处置合同，按照要求处置医疗废物

2

未按规定扣2分

 五、
重

点

科

室

-

消

毒

供

应

室

24.消毒供应室

（一)各项工作制度：

是否有压力蒸汽灭菌器等消毒灭菌设备的定期校验管理制度

0.5

无制度扣0.5分

是否有原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性医疗用品的质量验收审核制度

0.5

无制度扣0.5分

是否有消毒物品与设备的消毒效果监测制度，是否有工作人员消毒灭菌相关知识培训制度

0.5

无制度扣0.5分

是否有物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、物资管理等岗位责任制度

0.5

无制度扣0.5分

(二)环境与设施

（1)消毒供应室周围环境是否清洁，无污染源，区域是否相对独立

1

不符合要求扣1分

（2)污染区、清洁区、无菌区，三区域划分是否清楚，区域间是否有实际屏障，布局是否合理

2

一项不符合要求扣1分，扣完为止

（3)物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要设备和条件是否符合要求

1

不符合要求扣1分

(三)消毒工作要求

（1)工作人员是否有必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等

1

不符合要求扣1分

（2)物品消毒的方法是否符合要求，使用的消毒药剂及浓度是否符合要求

1

不符合要求扣1分

 五、
重

点

科

室

-

消

毒

供

应

室

（3)使用的压力蒸气灭菌器等设备是否完好；新灭菌器以及新包装容器、摆放方式、排气方式的特殊灭菌工艺是否经过生物监测合格后使用

1

不符合要求扣1分

（4)灭菌合格物品是否有专室专柜存放，物品的灭菌标志、灭菌日期、失效期标识是否符合要求

1

不符合要求扣1分

(四)工作记录

（1)有无人员培训记录，工作人员是否经培训合格上岗。

1

一项不符合要求扣0.5分，扣完为止

（2)消毒灭菌器是否按要求开展消毒灭菌效果监测并记录

2

一项不符合要求扣1分，扣完为止

 五、
重

点

科

室

-

手

术

室

25.手术室

（1)手术室洁净区与非洁净区之间是否设立缓冲室或传递窗，手术室配备手卫生洗剂与手卫生设备是否符合要求

2

其中一项不符合扣1分

（2)室内是否定期进行医疗环境监测(空气、物表、医务人员手)，监测结果是否符合《医院消毒卫生标准》的要求

2

不符合要求扣2分

（3)洁净手术室内空气洁净是否符合要求

2

不符合要求扣2分

（4)使用的手术治疗器械是否达到消毒灭菌要求，是否定期进行消毒灭菌效果监测，消毒灭菌效果监测是否符合《医院消毒卫生标准》的要求

2

不符合要求扣2分

（5)无菌物品和无菌敷料是否专门管理专室存放，室内待用无菌物品有无注明灭菌日期

1

不符合要求扣1分

26.口腔科

(一)工作文件
（1)是否建立了消毒管理的有关责任制

0.5

无制度扣0.5分

（2)是否有器械消毒、个人防护等知识培训制度

0.5

无制度扣0.5分

（3)是否有各类口腔诊疗器械、敷料的消毒与灭菌制度，是否有各类口腔修复、正畸模型等物品的消毒制度

0.5

无制度扣0.5分

(二)诊疗工作

（1)诊疗区域和器械清洗、消毒区域是否分开

1

不符合要求扣1分

（2)室内配备的手卫生设备是否符合要求

1

不符合要求扣1分

（3)所有诊疗器械是否达到“一人一用一消毒或灭菌”要求

1

不符合要求扣1分

（4)医务人员进行口腔诊疗操作时，是否有戴口罩、帽子和护目镜等防护物品

1

不符合要求扣1分

(三)诊疗器械灭菌与消毒

（1)口腔诊疗器械消毒前是否经流动水、采用手工刷洗或清洗设备彻底清洗

1

不符合要求扣1分

（2)牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械是否首选压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌

1

不符合要求扣1分

（3)医疗器械是否定期进行消毒灭菌效果监测，消毒灭菌效果监测是否符合《医院消毒卫生标准》

1

不符合要求扣1分

（ 4)快速灭菌设备是否定期进行生物监测

1

不符合要求扣1分

（ 5)使用的消毒剂与消毒器械是否符合要求

1

不符合要求扣1分

 五、
重

点

科

室

-

内

镜

室

27.内镜室

(一)工作制度

（1)是否有消毒类内镜清洗消毒工作制度，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等

1

无制度或者制度不全扣1分

（2)是否有灭菌类内镜清洗灭菌工作制度，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、官腔镜与附件(活检钳、高频电刀)等

1

无制度或者制度不全扣1分

（3)是否有内镜诊疗消毒灭菌登记制度

0.5

无制度扣0.5分

（4)是否有传染病人内镜诊疗登记工作制度

0.5

无制度扣0.5分

(二)诊疗工作

（1)是否设立了病人候诊室(区)、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等

1

不符合要求扣1分

（2)灭菌内镜的诊疗是否在达到手术标准的区域内进行，是否按照手术区域要求管理

1

不符合要求扣1分

（3)使用基本清洗消毒程序的设备是否符合以下要求：专用流动水清洗消毒槽(四槽或五槽)、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施

1

不符合要求扣1分

 五、
重

点

科

室

-

内

镜

室

（4)内镜及附件的数量是否与接诊病人数相适应，是否做到“一人一用一消毒或灭菌”；是否对内镜诊疗病人及传染病人筛查情况进行登记；传染病人与特殊感染患者所使用后的器械是否专门处理

1

不符合要求扣1分

(三)消毒灭菌

（1)工作人员是否有必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等

1

不符合要求扣1分

（2)消毒剂(多酶洗液、2％碱性戊二醛、75％乙醇)是否符合要求

1

不符合要求扣1分

（3)是否使用非流动水对内镜进行清洗

0.5

不符合要求扣0.5分

（4)清洗纱布是否一次性使用，清洗刷是否一用一消毒、多酶洗液是否每清洗1条内镜后更换

0.5

不符合要求扣0.5分

（5)内镜清洗消毒是否进行登记，登记内容是否完整，包括：就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项

1

不符合要求扣1分

（6)软式内镜、硬式内镜的消毒与灭菌程序是否符合要求

0.5

不符合要求扣0.5分

（7)清洗消毒槽盛装的消毒剂是否按要求定期更换，清洗消毒槽是否定期消毒与灭菌

0.5

不符合要求扣0.5分

（8)使用的消毒剂浓度是否每日定时监测并做好记录，快速灭菌设备是否定期进行生物监测。

0.5

不符合要求扣0.5分

 六、

血

液

安

全

管

理

28.输血科

（1)输血科（血库)建立了临床用血管理制度、用血审批制度、执行情况检查及通报制度

1

无制度或者制度不全各扣1分

（2)临床用血来自县以上卫生行政部指定的血站供给，医疗机构是否有单采血浆应用于临床

1

临床用血不是来自县以上卫生行政部指定的血站供给或者医疗机构有单采血浆应用于临床，直接评为D级

（3)输血科（血库)血液出入库，按规定认真核对、验收并做好。核对、领发登记

0.5

不符合要求扣0.5分

（4)交叉配合试验由二人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己核对并填写配血试验结果

0.5

不符合要求扣0.5分

（5)血液储存温度符合国家要求，冰箱温度记录符合规定；A、B、O、AB血型分别贮于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识；贮血冰箱内严禁有其他物品；每周消毒一次，冰箱内空气培养每月一次

1

有一项不符合要求扣1分

（6)医疗机构临床用血资料随病历保存。

0.5

不符合要求扣0.5分

（7)指定医务人员负责血液的收领、发放工作，按规定检查；医务人员持配血单（卡)领取临床用血，并按规定核查；输血完毕后，输血袋和输血不良反应回报单及时送回输血科血库

0.5

有一项不符合要求扣0.5分

（8)血液发出后，受血者和供血者血样保存在2-6℃冰箱，至少7天；输血不良反应统计每月上报医务管理部门

0.5

有一项不符合要求扣0.5分