温州市卫生局新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行)

温州市卫生局新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法

（试  行)

第一条  为了切实加强对温州市新型农村合作医疗定点医疗机构（以下称定点医疗机构)的管理，促进新型农村合作医疗（以下称新农合)的可持续发展，贯彻落实《中共中央  国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，根据《医疗机构管理条例》和上级有关新农合工作政策等，结合温州实际,特制订本办法。

第二条  本市行政区域内定点医疗机构的管理，适用本办法，法律、法规、规章和上级规范性文件另有规定的，从其规定。

第三条  本办法所称的定点医疗机构是指经新农合管理机构认定并为新农合参保人员（以下称参保人员)提供医疗服务的医疗机构。

新农合管理机构依照本办法认定的定点医疗机构资格，在本市行政区域内互认。

第四条  县级新农合管理机构负责辖区内定点医疗机构的资格认定与日常监管。市级新农合管理机构对县级新农合管理机构上述工作情况实施督导。

市、县级卫生行政部门应当对辖区内定点医疗机构开展新农合服务与管理情况进行监督、指导。

第五条  定点医疗机构资格认定应当遵循以下原则：

（一)方便参保人员就医并便于管理；

（二)兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥基层医疗卫生服务机构作用；

（三)促进医疗卫生资源优化配置，提高医疗卫生资源利用效率；

（四)有利于合理控制医疗服务费用，提高医疗服务质量；（五)实行准入与退出的动态管理机制；

（六)开展门诊统筹报销的定点医疗机构主要为政府举办的城乡基层医疗卫生服务机构。

第六条  定点医疗机构应当符合以下基本条件：

（一)取得《医疗机构执业许可证》；

（二)遵守国家有关医疗服务的法律、法规、规章和标准规范，医疗服务制度健全，管理规范；

（三)严格执行国家及省、市有关医疗服务与药品的价格政策，优先使用《国家基本药物目录》、《浙江省基层医疗卫生机构增补药物目录》所列药物，能落实控制医药费用的相关措施；

（四)有医疗机构负责人分管本单位的新农合工作，设有新农合管理科室并配备专（兼)职管理人员，建立与新农合管理相适应的内部规章制度，严格执行新农合的有关政策与规定；

（五)有符合新农合医疗服务要求的管理信息系统，并与新农合管理信息系统实现数据对接，对参保人员医疗费用实行即时结报。

第七条  医疗机构向所在地县级新农合管理机构申请定点医疗机构资格认定。

不具有独立法人资格的医疗机构分支机构由其所属的医疗机构依据前款规定申请定点医疗机构资格认定。

第八条  医疗机构申请定点医疗机构资格认定时需填写《温州市新型农村合作医疗定点医疗机构申请书》，并提供下列材料：

（一)《医疗机构执业许可证》副本、卫生行政部门有关医疗机构等级的确认文件、食品药品监督管理部门所颁发许可证等的复印件（申请时交验原件)；

（二)医疗机构的新农合管理科室、主要业务科室、诊疗科目的设置情况说明；

（三)上年度的医院财务年报表和统计年报表，其中必须包括医疗业务总收支、门诊诊疗人次、人均门诊医疗费用、住院人次、出院者人均住院日、出院者人均住院医疗费用、出院者人均每日住院医疗费等数据；

（四)县级新农合管理机构规定提供的其它材料。

第九条  县级新农合管理机构应当自受理定点医疗机构资格认定申请之日起十个工作日内作出是否予以认定的决定。

经审查符合定点医疗机构条件的，县级新农合管理机构与医疗机构签订《温州市新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议书》（以下称新农合医疗服务协议)并向社会公布，同时抄报市级新农合管理机构。

经审查不符合定点医疗机构条件的，县级新农合管理机构应当书面通知提出申请的医疗机构，并告知其理由以及申请复议、提起诉讼的权利。

第十条  新农合管理机构与定点医疗机构签订新农合医疗服务协议，应当明确服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付方式、优惠条件、医疗费用控制、医疗费用结算方式等内容和双方的权利与义务。

第十一条  新农合医疗服务协议有效期为一年。定点医疗机构拟到期延续的，应当在协议有效期届满前三十日与所在地县级新农合管理机构重新签订新农合医疗服务协议。

任何一方违反新农合医疗服务协议的，另一方有权解除协议，但应当提前一个月书面通知对方，并通告参保人员。

第十二条  医疗机构不符合定点医疗机构相关条件或者违反新农合管理制度的，原认定其定点医疗机构资格的县级新农合管理机构可暂停该医疗机构的定点医疗机构资格并限期整改，同时通告参保人员。经整改达到相关要求的，应当恢复其定点医疗机构资格，并通告参保人员。

第十三条  定点医疗机构有下列情形之一的，原认定其定点医疗机构资格的县级新农合管理机构可取消该医疗机构的定点医疗机构资格，并予公布：

（一)定点医疗机构经责令限期整改仍不符合定点医疗机构条件的；

（二)协议有效期届满未重新签订新农合医疗服务协议的；

（三)解除新农合医疗服务协议的；

（四)新农合医疗服务协议约定或者新农合管理机构规定的其它情形。

第十四条  被取消或者暂停定点医疗机构资格后，医疗机构不得继续以定点医疗机构名义从事医疗服务等活动。

第十五条  定点医疗机构应当设立新农合管理科室，其主要职责为：

（一)对本单位贯彻落实新农合政策、规定情况进行管理和监督；

（二)组织本单位人员学习新农合政策、规定，做到合理诊断、合理检查、合理治疗、合理收费；

（三)负责参保人员的身份认证与管理；

（四)设置新农合结算服务窗口，按规定对参保人员的补偿费用进行初审并予垫付，建立参保人员住院报销台账，按月汇总并与县级新农合管理机构结算，及时、准确向新农合管理机构报送有关资料和报表；

（五)设置宣传栏，公示新农合基本政策、就医与报销流程、基本药品目录、基本诊疗项目与常用药品价格等信息，向参保人员及其家属宣传、解释相关政策和服务流程；

（六)负责本单位管理信息系统与新农合管理信息系统的数据对接，实现网上即时结报。

第十六条  门诊管理

（一)参保人员到开展门诊统筹报销的定点医疗机构就医时，医务人员必须检查核对参保人员的《新型农村合作医疗卡》和能够证明其本人身份的有关证件，确保人、卡、证相符，杜绝冒名顶替。医务人员发现就医人员冒用他人《新型农村合作医疗卡》的，应当拒绝其使用，并将有关情况及时通知本单位新农合管理部门。

（二)门诊处方管理依照《处方管理办法》执行，门诊处方用药实行限量管理。

（三)开展门诊统筹报销的定点医疗机构应当建立门诊补偿台账，做到门诊医疗补偿登记表、合作医疗卡、门诊处方、门诊补偿台账与新农合信息管理系统自动产生的门诊数据相符合。

第十七条  住院管理

（一)严格掌握入（出) 院、治疗、手术指征和标准，不得接受不符合住院标准的参保人员住院，也不得拒收符合住院标准的参保人员。

（二)严格实行刷卡住院、即时结报制度。参保人员应当凭《新型农村合作医疗卡》刷卡住院，如入院时未携带《新型农村合作医疗卡》，应当在入院后及时补办刷卡手续。除规定应当先行自费住院后再到新农合经办机构结报的以外，定点医疗机构不得以自费方式接收参保人员住院。

（三)严格查验参保人员身份。参保人员的住院病历及住院患者一览表上均应标注“新农合”标识，便于管理与核对，杜绝冒名顶替、挂床住院等违规现象的发生。

（四)严格执行转诊制度。参保人员确因病情需要转诊到本市行政区域外医疗机构的，应当按照温州市新农合转诊有关规定办理转诊手续。

（五)参保人员在专科定点医疗机构就医，只限于治疗该专科疾病及其并发症。经诊断不属于该专科疾病的，专科定点医疗机构要及时告知参保人员，并为其办理出院或者转院手续。

（六)定点医疗机构实行费用清单制，方便参保人员查询和新农合管理机构审核。参保人员出院时，应当向其提供医药费用总清单、出院小结、收费票据等有关材料，并告知其自付金额和获得补偿情况。

第十八条  合理使用药品

（一)严格执行《国家基本药物目录》、《浙江省基层医疗卫生机构增补药物目录》、《温州市新型农村合作医疗药物目录》和《抗菌药物临床应用指导原则》等，选用安全有效、价格低廉的药物，做到用药与病情相符、用药剂量与治疗时间相符。

（二)政府举办的城乡基层医疗卫生服务机构只能使用《国家基本药物目录》及《浙江省基层医疗卫生机构增补药物目录》所列药物。

（三)确因病情需要使用自费药物的，医疗机构应当告知参保人员并经其签字同意后方可使用，同时在处方上注明“自费”字样。

第十九条  严格控制医疗费用

（一)参保人员住院人均费用不得高于同期全院住院患者的人均水平。

（二)三级定点中医、中西医结合医疗机构的药品费用占住院总医疗费用的比例应当控制在百分之五十以下，其它三级定点医疗机构的药品费用占住院总医疗费用的比例应当控制在百分之四十五以下；二级定点医疗机构的药品费用占住院总医疗费用的比例应当控制在百分之五十以下。

（三)严格控制自费用药比例，定点医疗机构自费药品占药品使用总额的比例应当控制在百分之十五以下。

（四)严格控制出院带药量，一般急性疾病出院带药不得超过七日用量，慢性疾病不得超过十五日用量。

（五)严格掌握使用贵重植入性材料（或者耗材)、施行大型医用设备检查的指征，做到检查治疗与病情相符合。确因病情需要使用自费或者部分报销的贵重植入性材料（或者耗材)、施行自费或者部分报销的大型医用设备检查的，应当告知参保人员并经其签字同意。

（六)医疗机构间医学检查互认的，以不影响疾病诊疗为前提，确保医疗质量和医疗安全。

第二十条  参保人员不具有完全民事行为能力或者暂时丧失民事行为能力的，定点医疗机构应当依照本办法第十七条、第十八条、第十九条的规定向其监护人或者其它成年家属履行告知义务，需要取得其同意的还应当经其签字确认。

第二十一条  定点医疗机构不得将新农合不予报销费用的诊疗项目变通为可报销项目，也不得将其分摊到其它项目中。

第二十二条  定点医疗机构及其工作人员非经亲自诊查不得出具医疗文书，不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医疗文书，禁止出具假证明、假病历、假处方、假票据。

禁止任何单位和个人采取编造假病历、出具假票据等方式骗取、套取新农合基金。

第二十三条  定点医疗机构应当配合新农合管理机构及其工作人员做好以下工作：

（一)向定点医疗机构负责人和当事人询问与新农合有关的医疗服务、费用结算等情况；

（二)调阅、查询参保人员病历（案)、处方、医嘱、收费清单、收费票据等；

（三)暂时封存参保人员的其它有关资料。

第二十四条  定点医疗机构要安排专人负责办理参保人员的医疗费用审核与结算，按照规定为参保人员即时结报，并按月汇总、报送县级新农合管理机构。

第二十五条  县级新农合管理机构负责审核定点医疗机构补偿费用申报。符合新农合补偿规定的，县级新农合管理机构应当在收到定点医疗机构费用结报申请之日起一个月以内予以审核拨付。对不符合新农合补偿规定的，县级新农合管理机构不得予以支付，但应当将不予支付决定及其理由书面告知定点医疗机构。

第二十六条  定点医疗机构与县级新农合管理机构发生费用结报争议，双方经协商仍难以达成一致的，由市级新农合管理机构根据核实情况或者专家会审意见裁定。

第二十七条  新农合管理机构、卫生行政部门应当对定点医疗机构进行定期考核和不定期抽查，对存在违规行为、医疗费用控制不合理的定点医疗机构要予以重点督查。

定点医疗机构执行新农合的情况要纳入目标管理考核内容，并与奖惩挂钩。新农合管理机构、卫生行政部门可制订定点医疗机构考核办法与评分细则。对于年度考核不合格的定点医疗机构，应当责令其限期整改。

第二十八条  定点医疗机构有下列情形之一的，新农合管理机构、卫生行政部门应当对其进行现场核查：

（一)接到定点医疗机构乱检查、滥用药或者其它增加参保人员负担的投诉举报的；

（二)审核参保人员医药费用时，发现可报销医药费用比例明显低于同级定点医疗机构平均水平的；

（三)发现涉嫌冒名顶替、弄虚作假、骗取或者套取新农合基金的；

（四)其它有必要进行现场核查的。

第二十九条  定点医疗机构应当接受有关部门的监督评估和定期审计，发现问题应当及时整改。

定点医疗机构应当设立投诉举报电话，主动就医疗服务满意度、服务效率、医疗质量、执行新农合政策、遵守法律法规等接受社会评议和监督。

第三十条  新农合管理机构可对综合服务能力强、服务质量高、收费合理、服务态度好并为新农合发展、参保人员健康保障作出较大贡献的定点医疗机构及其工作人员给予表彰与奖励。

第三十一条  定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一的，由有关职能部门依法处理；新农合管理机构应当责令其限期改正，并扣减相关违规报销费用，给予书面告诫或者通报批评，直至暂停或者取消定点医疗机构资格；对隐瞒不报、压案不查或者包庇袒护的责任人，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一)违反新农合诊疗规范、用药规定的；

（二)违反医疗服务、药品价格的有关规定，乱收费、自立项目收费或者分解项目收费，增加参保人员负担的；

（三)弄虚作假，采取空挂床位、编造假病历、出具假证明（假处方、假票据)或者其它不正当手段骗取、套取新农合基金的；

（四)违反新农合有关政策、规定的其它行为。

第三十二条  本办法所称“以内”、“以下”均含本数。

除已注明为工作日的外，本办法所称“年、月、日”均以自然天数计。

第三十三条  本办法自发布之日起施行。

二〇一〇年八月九日 

主题词：新农合 定点医疗机构  办法

温州市卫生局办公室  2010年8月12日印发