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经蝶窦的脑垂体手术

来源:鼻窦手术 医学论坛

  自1898年Horsley作经颅垂体切除术成功后,1906~1907年Schloffer采取鼻外途径手术,但严重影响鼻腔的功能,并在面部产生疤痕。1909年Cushing首先报告1例经鼻中隔至蝶窦作部分垂体切除术。1912年Chjari开展经筛窦、蝶窦作垂体切除,至1950年才被耳鼻喉科医师接受,并介绍经筛窦、上颌窦、腭部的途径进行手术。

  至今,垂体肿瘤的手术方法分为两大类:一是在蝶鞍上手术,即开颅垂体肿瘤切除术,是由神经外科医师处理。另一是从蝶鞍下手术,由鼻外筛、蝶窦途径进行脑垂体肿瘤切除术,多由耳鼻喉科医师处理;或者是经唇下鼻中隔至蝶窦途径行脑垂体肿瘤切除术,多由神经外科与耳鼻喉科医师协同处理。

  [适应证]

  1.对正常的脑垂体行部分切除,用来治疗一些激素依赖性疾病,如乳腺癌前列腺癌伴继发的转移性病灶。糖尿病的视网膜病变经垂体切除后得以控制。

  2.垂体肿瘤 切除脑垂体肿瘤为了治疗肢端肥大症、巨人症、库欣综合征(Cushing's syndrome)、催乳素瘤、嫌色细胞肿瘤(腺癌和胚胎性瘤,如精原细胞瘤等),以及儿童期其他少见的肿瘤。

  3.经蝶窦还可以切除颅咽管瘤脊索瘤

  [手术器械]

  除具备鼻内手术器械、鼻中隔手术器械、鼻外筛窦手术器械外还要有下述器械:

  1.较大的鼻中隔双叶自动撑开器。

  2.蝶窦咬骨钳。

  3.电凝器和双极电凝器等。

  4.切口自动牵开器。

  [术前准备]

  1.需作内科全部脑垂体激素水平的测定、糖耐量试验、血清生长激素胰岛素水平和血糖的测定。

  2.血常规尤其是血小板计数和出、凝血时间的测定,血清电解质的测定。如血清钾低于正常,施行全身麻醉是危险的。肝功能检查对肝脏转移者更为重要。

  3.备血。

  4.摄常规头颅侧位片了解垂体窝的轮廓形态和蝶窦发育情况。摄鼻窦片以排除鼻窦炎症的存在。此外往往还需作气脑造影等检查。矢状面的高分辨CT扫描将能取得令人满意的结果,对手术进路的选择、肿瘤大小和位置以及和海绵窦之间的关系等都能提供很好的提示,因此,对手术有指导意义。

  5.作视野检查。

  6.术前术后应给予适当的类固醇激素的补充。

  [麻醉]

  主要用全身麻醉。但是对于肢端肥大症的病人,全身麻醉时麻醉插管会遇到一定的困难,遇到这种情况可采用宽大的麻醉喉镜将肥大的舌体撑开暴露喉部,并采用较长的气管插管。

  [手术方法]

  (一)经筛蝶窦途径手术

  1.体位 采取头部向上倾斜25°,卧位,颈部稍微弯曲。

  2.切口 自眉弓内端起沿眶内侧向下尽量靠近鼻根部,从而可避开泪囊窝,向下延伸为鼻侧切口,在切口的上部为了避开滑车神经,可使切口的上端向上延伸1cm(图1)。切开皮肤一直切至骨质。

图1 手术切口

  3.在骨膜下剥离至眶内缘,剥到额筛缝处可以见到前筛动脉穿出,将此动脉分离、切断、结扎并用电刀灼之。此平面即相当于筛窦的顶部(图2)。

图2 暴露额筛缝和筛前、筛后动脉

  4.继续向深部剥离,直至见到后筛动脉为止,将此动脉保留作为标志,但注意切勿损伤它。

  5.为了避免插入牵开器时造成泪囊的损伤,需将泪囊松解游离后提出泪囊窝,随后把自动牵引器安放固定(图3)。

图3 固定自动牵引器

  6.将筛窦纸板切除,向前到筛前动脉,向后到筛后动脉。眶缘可用电钻磨去或用圆凿凿除。鼻额管不应打开,尤其是肢端肥大症的病人,否则会造成软组织堵塞于鼻额管。

  7.由泪囊窝的后壁打开进入筛窦,清理开放筛窦气房,直达筛窦后组最大的气房,这就完成了鼻外筛窦切除术。

  8.通过开放后组筛窦打开蝶窦前壁,首先进入右侧蝶窦,随后将蝶窦的间隔也打开,将两侧蝶窦融合,充分扩大手术的进路。同时咬去犁骨的喙突,直到垂体窝的前下壁充分暴露在视野下为止。

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