回肠膀胱手术

　　回肠膀胱术的基本优点是：①回肠膀胱分流能很快将尿液由肾脏和输尿管引入承接袋，因分流肠道短，使尿与该肠道接触的时间短暂。②与输尿管乙状结肠吻合术相比，电解质紊乱轻微，尿路感染的发病率较少。因此，回肠膀胱分流术已成为公认的优选手术方法。

　　[适应证]

　　1.膀胱癌施行全膀胱切除术之前先行分流或在手术当时同时施行。

　　2.先天性疾病。膀胱外翻或尿道上裂，整形手术后仍然有尿失禁。

　　3.神经源性膀胱。有骶椎裂和脑膜膨出的儿童常需施行分流术（亦可通过间断自我清洁导尿来解决）。

　　4.以往手术失败者。因前列腺切除术或输尿管结肠吻合术后尿失禁者。

　　5.姑息治疗，不能手术的盆腔肿瘤而有严重尿频、持续血尿和尿失禁和尿漏病人。

　　6.其他罕见适应证。挛缩膀胱，因结核、间质性膀胱炎或放射后纤维化而发生的挛缩膀胱。

　　[禁忌证]

　　病人不能自身照顾尿袋者，如盲人和多发性脑脊髓硬化症等疾病影响手的功能。

　　[术前准备]

　　与输尿管乙状结肠吻合术相同外，还需注意术前先行驱蛔。

　　[麻醉]

　　全身麻醉、硬膜外麻醉或腰麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位，头略向下倾。

　　2.造瘘口部位的选择　造瘘口选在腹直肌隆起部，此部位可使病人终身满意使用；确切部位应在病人麻醉后用美蓝标明。一般选在右侧，可先将尿袋缘扣在右下腹部，使上缘达脐水平，内缘达正中线。同时标明造瘘口中心和环形周。也要标记尿袋下缘的位置，使下腹横切口位于其下缘之下[图1 ⑴]。

⑴下腹横切口	⑵游离右侧盲肠和回肠末段并游离左侧乙状结肠

　　3.切口　作下腹横切口，起自一侧髂前上棘止于另一侧髂前上棘，凸面向下。注意该切口必须位于预定的造瘘口之下。然后将腹壁各层沿切口线切断，并结扎腹壁下深动、静脉，探查腹腔。切开回盲部和乙状结肠外侧和下缘的腹膜，分离右侧的回盲部和左侧的乙状结肠[图1 ⑵]。

⑶在腹主动脉分叉正中处的后腹膜开一窗孔	⑷在骨盆缘以下3～4cm处切断输尿管

　　4.切断输尿管　透时腹膜往往可见右侧输尿管越过髂血管并在其内侧进入盆腔[图1 ⑶]。将输尿管上的腹膜切开并将输尿管分离，注意不损伤其血供。它的血供在这一水平均来自输尿管内侧，凡来自腹主动脉分叉处以下和盆腔的血管支可以切断，以助分离，但其高处的血管支和平行支必须仔细保留。在骨盆边缘之下3～4cm处切断输尿管，并将断端结扎，短时间的尿流阻断可使上段输尿管扩张而无损于肾脏，有利于以后的输尿管吻合[图1 ⑷]。将输尿管上段分离到腹主动脉分叉处之上，并由该处后腹膜正中垂直切开的2cm切口引出。在左侧，将乙状结肠向内推移，直到显露左输尿管跨越髂血管处。如右侧那样分离和切断左输尿管。将结肠向前提起，在肠系膜下动脉的分支后用手指分至后腹膜上的开孔处。最后将一直角钳穿过该开孔，将游离的左输尿管末端，带到后腹膜的开孔处，与右输尿管并列[图1 ⑸]。

⑸将两输尿管上端由后腹膜窗孔引出	⑹肠段的不同两断端需经不同的处理

　　5.游离分流回肠袢　分流回肠袢应很快使尿液通过，并在很低的压力下进入尿袋。分流肠管应该短、顺蠕动和血运良好。回肠优于结肠因为蠕动较活动而吸收能力、腔内压力和容量较小。

　　分流肠管的最短途径是穿经腹腔，它比腹腔外分流肠管阻塞的机会要小，分流肠管由腹主动脉分叉处到中线一侧的造瘘口，由于外侧间隙宽广，不易引起肠梗阻，因此不必试图将其关闭。

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