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二尖瓣置换术

来源:人工心脏瓣膜置换术 医学论坛

  [适应证]

  1.二尖瓣狭窄,瓣膜严重钙化。

  2.二尖瓣狭窄,瓣膜严重挛缩,瓣下病变重,不能用成形方法修复者。

  3.二尖瓣狭窄并关闭不全,后者不能用成形手术解决者。

  4.单纯二尖瓣关闭不全,不能用成形手术纠正者。

  [术前准备]

  术前24~48小时停利尿药。其余同体外循环的建立。

  [麻醉]

  气管内插管,静脉复合芬太尼麻醉,作低温体外循环麻醉。开始前给GIK溶液保护心肌。

  [手术步骤]

  1.切口及建立体外循环(见建立体外循环)。

  2.心脏切口 ①房间沟后纵行切口进入左房,如房间沟太短,切口下端可向下后方延长;②经右房切口:自房室沟上方2cm处切开右房,沿房室沟向外下伸延。进入右房后纵行切开卵圆窝,向上下扩大,向下延长时宜偏向下腔方向;向上延长避免向内偏,以免误伤主动脉窦。

1-1 二尖瓣大瓣缝牵引线 1-2 提起牵引线,在离瓣环3mm处切开大瓣

  3.切瓣 用拉钩显露二尖瓣,确定换瓣适应证后,用粗丝线缝合大瓣作为牵引线,用直角钳夹牵引线,将大瓣展开。在离瓣环约3mm处将大瓣作一小切口,然后用剪刀在离瓣环3mm处沿瓣环向前、后剪下大瓣,同时在乳头肌尖端处剪断乳头肌,但勿剪除过多,以免损伤左室壁。到达前、后交界后,继续用同样方式将小瓣切除,尽量保存小瓣的第三排腱索,也可以不切除小瓣。最后用测瓣器测量瓣环大小,以决定所需人工心瓣号码[图1-1~5]。

1-3 沿瓣环切除大瓣 1-4 切除大瓣乳头肌尖端

  4.缝合 用2-0带支持垫双头针尼龙线作间断褥式缝合,自瓣环的房侧进针,由室侧出针,并立即自室侧向房侧缝入人工心瓣的缝合圈。缝线在瓣环上及在人工瓣的缝合圈上的分布要平均,而且相互间的针距要适应,缝线自缝合圈出来的位置应尽量靠近边缘。褥式缝合间的距离为1~2mm[图1-6];亦可用连续缝合法,但必须是显露不困难的。可以用一根线第一针带支持垫作褥式缝合,以后连续缝合向两边进展,最后会合打结;亦可用数根缝线进行连续缝合,所有连续缝合线都要注意必须把每一针缝线抽紧,避免瓣周漏。

1-5 切除小瓣,保留第3排腱索 1-6 将瓣环与人工瓣缝合圈作褥式加垫缝合

  5.着床 全部缝线(指褥式缝合法)整理拉直后,将人工瓣送入瓣环内,确认着床到位,一一结扎,尼龙线要打5个结,线头剪线时不宜留得过长,而且打结时要注意把线结打在缝圈的偏外侧(即靠近边缘),以免线头倒向中心,阻碍人工瓣的功能[图1-7]。

7 推入人工瓣,待着床后打结
图1 二尖瓣置换术(生物瓣)

  6.检查人工瓣关闭及开放功能。

  7.冲洗 用冷盐水彻底冲洗心腔。

  8.缝合切口 缝合左房切口,或缝合房间隔切口后缝合右房切口。所有心脏切口均为两道连续缝合,缝合时缝线一定要抽紧,以防漏血。

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