未闭动脉导管结扎术和切断缝合术

　　[适应证]

　　1.动脉导管未闭确诊后，原则上任何年龄均施行手术，但最好的手术年龄为5～7岁（即学龄前）。在5岁以前，如病情严重，不做手术难以维持生命时，也应及早手术治疗。

　　如病人有心力衰竭，最好在心力衰竭稳定3个月后施行手术；如心力衰竭不能被控制，则应在药物治疗监控下手术治疗。如有细菌性心内膜炎时，应用大剂量静脉输入抗生素，待心内膜炎被控制3个月后手术。若心内膜炎不能被控制，则在应用大剂量抗生素的同时，施行抢救性手术治疗。

　　2.如导管细长，一般作结扎术。导管直径大于1cm，且导管长度小于0.5cm时，结扎术有可能勒破导管，宜选用切断缝合术。对于明显肺动脉高压病人，一般采用切断缝合术；结扎术后易发生再通。

　　[禁忌证]

　　1.并有其他先天性心血管畸形（如法乐四联症、主动脉弓中断等），未闭的导管起着病人借以生存的代偿作用，在未根治其他畸形以前，不可结扎导管。

　　2.两岁以下小儿，导管有自动闭合的可能，如无特殊严重并发症（例如不能被控制的心力衰竭、心内膜炎等），不应手术。

　　3.并发肺动脉高压已有右向左分流时，结扎导管可产生致使后果。但若肺动脉高压病人有双向分流，且以左向右分流为主，肺仍充血时，可慎重考虑手术问题，不一定都是手术禁忌证。

　　[术前准备]

　　1.如有心内膜炎及心力衰竭，应予控制3个月后再手术。

　　2.并发肺动脉高压者，术前应用血管扩张药物，以降低肺动脉压。

　　3.心率快者，术前选用莨菪碱，不用阿托品。

　　4.治疗龋齿、扁桃体炎等感染病灶。

　　[麻醉]

　　气管内插管，静脉或吸入麻醉。处理导管时，根据情况可辅加控制性低血压。

　　[手术步骤]

　　1.体位、切口　右侧卧位，作左侧后外侧切口，小儿经第4肋间入胸，成人切除第4肋骨，经肋床进胸；也可采用左侧垫高斜位，第3肋间前外侧切口。

1-1　在动脉导管部位触到震颤

　　2.确定导管部位　进胸后，在主动脉弓内识别位于外侧的迷走神经和内侧的膈神经，两者和左肺门上缘形成一个三角区。如在三角区近底部（即左肺动脉与主动脉之间导管所在的部位）能触到震颤，即证明诊断正确[图1-1]。

　　3.切开纵隔胸膜　在迷走神经后侧近降主动脉处纵行切开纵隔胸膜，并缝牵引线将胸膜连同迷走神经向前侧拉开[图1-2]。

1-2　近主动脉侧切开纵隔胸膜，分离导管	1-3　将血管分离钳探向导管后侧

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