病灶清除术:经胸结核

　　1.适用于胸椎_5～11结核。胸椎₅以上和胸椎₁₁以下，由于胸廓与膈肌的限制，操作困难，宜选用其他术式。

　　2.病变超过2个椎体的胸椎结核，或侵犯多数胸椎的边缘型骨结核。

　　3.胸椎结核的椎旁脓肿溃入肺叶者。

　　[禁忌证]

　　1.胸椎结核并有心、肺功能不全者。

　　2.年老体衰或10岁以下的儿童。

　　[术前准备]

　　除参阅肺切除术及结核病灶清除术的一般术前准备外，尚需注意下列事项：

　　1.术侧的选择　应依据椎旁脓肿、椎体破坏、胸膜粘连及病椎部位等情况决定术侧。一般选择脓肿较大、破坏明显而胸膜无粘连的一侧为术侧。但中段胸椎以经右胸进入较为方便，可以不受心脏搏动的影响；胸椎₉以下的病灶因右侧胸腔受膈肌及肝脏影响，以经左胸进入较为方便。

　　2.切除肋骨的选择　根据病椎部位，可切除第5～9肋中的任何一肋骨。胸椎_5～9结核应切除与破坏最明显的椎体相应平面的肋骨。如第6、7、8胸椎结核，破坏以胸椎₇最为显著，宜切除第7肋骨，可直接进入病灶，视野清楚，操作方便；如术中需加作椎管侧壁切除时也较简捷。但胸椎_10～11结核宜切除第9肋骨。

　　[麻醉]

　　同肺切除术。

　　[手术步骤]

　　1.体位　侧卧位，术侧向上，胸廓下垫枕，两上肢伸向前，放在上肢架上。

　　2.切口、开胸　沿预定切除的肋骨作后外侧切口，后侧起自骶棘肌外缘，止于腋前线[图1 ⑴]。开胸步骤与开胸术相同。切下的肋骨应妥善保管，以备植骨用。扩开胸腔后，如肋骨后侧残端过长，突出于伤口内，有可能刺伤肺脏或妨碍操作时，应补充切除一段。如有胸膜粘连，可用纱布球或裹以纱布的手指分离至肺叶塌陷、椎旁脓肿完全显露为止。

⑴皮肤切口	⑵切开右胸，显露脓肿

　　3.显露、清除病灶　开胸后，摇动手术台，使病人背部与地面成60°角。拉开肺叶，显露病灶。必要时，右侧可切断奇静脉；左侧可以切断肺下韧带，以增加显露[图1 ⑵ ⑶]。

⑶切开左胸，显露脓肿	⑷显露、清除病灶
图1　经胸胸椎结核病灶清除术

　　切开脓肿前，应用盐水纱布保护和隔离周围组织，以免脓液流出污染胸腔。如脓肿不大、病灶仅局限于两个椎体者，可顺肋骨头中心方向横行剪开脓肿壁，以免损伤经肋骨下缘进入脓肿壁的助间血管。如不慎切断肋间血管，应立即缝扎。如脓肿较大，椎体病变广泛，可在缝扎肋间血管后，作纵行或T形切开和翻开脓肿壁后即可充分显露病灶[图1 ⑷]。清除病灶及椎体间植骨步骤同经助骨、横突切除结核病灶清除术。

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