胆总管部分狭窄修复术,胆总管端端吻合术,胆总管十二指肠吻合术,外胆管空肠端端吻合术

　　胆管缺如和胆管狭窄，有的属先天性畸形，但多数系手术误伤所致。胆管缺损修建术可分两类：一类适用于较小的胆管缺损，如胆管部分狭窄修复术、胆管端端吻合术；另一类适用于较大的胆管缺损，如胆管十二指肠吻合术、肝外胆管空肠端端吻合术。胆管修建术比较复杂、困难，应根据病人的病情严格掌握适应证。由于胆管再次手术修建更加困难，应争取一期完成手术，仅在必要时分两期进行，第一期引流胆管，第二期修建胆管。

　　[适应证]

　　1.由于手术或外伤引起的胆管离断，宜即刻施行胆管端端吻合术。

　　2.由于结石、慢性炎症经多次手术，遗有瘢痕狭窄，宜行瘢痕切除和胆管修建术。

　　3.少数先天性肝外胆管狭窄或闭锁，也可通过胆管重建术沟通胆道与肠道。

　　[术前准备]

　　1.胆管缺损病人，病情常较复杂，必须详细了解病史。术前应行胆道造影，确定胆管位置、缺损程度，以便选择合宜的术式。

　　2.病人常有黄疸、贫血、消瘦、脱水；同时，手术时间较长，需作充分术前准备。具体准备参见胆总管切开探查术。

　　3.作好术中造影及胆道镜准备。

　　[麻醉]

　　一般采用硬膜外麻醉或全麻。

　　[手术步骤]

　　（一）胆总管部分狭窄修复术

　　常由于切除胆囊时，胆囊管牵引过紧，误扎胆总管壁的一部分所引起。

图1　胆总管部分狭窄修复术

　　病人取仰卧位。经右上腹直肌切口显露胆道。探查确诊后，在狭窄部分作小纵切口，或将狭窄段楔形切除。然后，用0号丝线间断外翻褥式横行缝合。在近段胆总管前壁另作小切口，放置T形管作支架，用细丝线间断缝合[图1]。检查无胆汁渗漏后，在修复处放香烟引流，与T形引流管自同侧腹壁另作小切口引出体外，然后按层缝合腹壁。

　　（二）胆总管端端吻合术

　　当胆总管全被误扎、切断，或缺损部分较短时，可将胆总管修整或部分切除，进行胆总管端端吻合，以恢复胆道的正常解剖关系，并保留括约肌作用。医学全在线www.med126.com

　　1.分离十二指肠　充分显露胆总管后，剪开十二指肠第二部外侧的后腹膜，稍稍分离十二指肠，以保证胆总管吻合后无张力。

　　2.缝牵引线　在胆总管狭窄部或离断的胆总管上、下端各缝一牵引线。

　　3.切除狭窄部　切除胆总管的狭窄部分（若有胆囊应同时切除）。

　　4.吻合　胆总管两端行单纯外翻间断吻合。

图2　胆总管端端吻合术

　　5.置T形管　在吻合口上端或下端作小切口置放T形管作内支持，再用细丝线紧密间断缝合[图2]。

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