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胰头十二指肠切除术

来源:胰手术 医学论坛

第2步探查下侧:将胃、横结肠及大网膜提向上方,显露横结肠系膜,在尽量远离十二指肠悬韧带处切开,显露肠系膜上动脉静脉、结肠中动脉和胰十二指肠下动脉。用右手示指伸入胰腺背侧,由内侧向外侧将胰腺与肠系膜上动、静脉分开[图3⑵]。如已固定,说明肿瘤已侵及血管,勿再勉强分离,以防大出血。此步骤也可经切开胃结肠韧带,在胰颈部下缘切开后腹膜,在肠系膜上静脉和门静脉前,胰颈后之间用手指探测胰块与门脉的关系。

⑶探查上侧
图3 胰腺癌局限情况的探查

  第3步探查上侧:将胆总管和胃小弯中点之间的胃十二指肠韧带切开,显露肝动脉,结扎、切断胃右动脉,将左手示指伸入胰腺上缘的背侧,沿门静脉腹侧向下分离[图3 ⑶]。如肿瘤未侵及重要血管,此手指可与下侧伸上的右手示指相遇;否则表示肿瘤已侵及重要血管。

  经仔细探查,如判断肿瘤不能切除,应即终止手术。

  3.切除 如经仔细探查,判断肿瘤能够切除,即可将胰头部、胃窦部分,十二指肠全部、空肠一部分和胆总管一并切除。

  ⑴充分分离准备切除的脏器:将探查时的胰头上、下、外侧3处作的后腹膜切口连接,充分显露准备切除的脏器。

⑴分离外侧

  分离外侧:分离横结肠肝曲,并向内下推移,直至胰腺颈体连接部,再将十二指肠降部和胰头向内侧分离至下腔静脉及主动脉附近。继续将大网膜沿胃下缘切断,进一步显露肠系膜上动、静脉,并将分出的胰十二指肠下动、静脉的胰头小分支结扎、切断,并清除肠系膜根部淋巴结[图4⑴]。然后,将十二指肠横部向上翻起,显出其后方的主动脉和下腔静脉,并清除胰头后及主动脉周围淋巴结[图4⑵ ⑶]。

⑵分离下侧 ⑶显露腹主动脉及下腔静脉,
清除主动脉旁淋巴结

  分离上侧:结扎切断胃十二指肠动脉及幽门上区的各小血管分支、并清除肝十二指肠韧带内及幽门上淋巴结,显露胆总管下段及胆囊管。将胆总管向上外侧拉开,用手指进一步分离胰头后部与门静脉之间的疏松组织。边分离边将胰头向下牵拉,显露门静脉下段的脾静脉与肠系膜上静脉分支,充分分离出准备切除的脏器[图4⑷]。

⑷分离上侧

  ⑵切断胆总管:在十二指肠上缘切断胆总管,远端暂时钳夹或结扎,近端用止血钳钳夹,备以后吻合用。此时进一步清除肝总动脉干、胃左动脉干及腹腔动脉周围淋巴结。

  ⑶切断胃:为了便于彻底切除胰头和防止术后吻合口溃疡,需将胃窦部切除。切断处两端均以直钳夹紧,远端随胰头癌一并切除,近端留待修复时吻合用。还可根据具体情况采用选择性迷走神经切断术,以防止吻合口溃疡。

⑸切断胆总管、胃和胰体

  

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