胃次全切除结肠前半口水平位胃空肠吻合术

　　[适应证]

　　胃、十二指肠溃疡大多可以经中西医结合非手术疗法治愈，仅在发生以下各种情况时，才考虑采取手术治疗：

　　1.溃疡病大量或反复出血者。

　　2.瘢痕性幽门梗阻者。

　　3.急性穿孔，不适于非手术治疗，一般情况又能耐受胃切除术者。

　　4.胃溃疡并有恶性变者。

　　5.顽固性溃疡，经内科合理治疗无效者。

　　[术前准备]

　　1.无幽门梗阻时，术前1日改为流质饮食；有轻度幽门梗阻时，术前2～3日即改为流质饮食，术前1日中午以后开始禁食；严重幽门梗阻时，术前2～3日即应禁食，但可饮少量水。

　　2.严重的幽门梗阻，胃内容物有潴留者，术前2～3日，每晚放置胃管吸尽胃内潴留物，术前1日晚应以温生理盐水洗胃。

　　3.幽门梗阻呕吐频繁者，应检查血钾、钠、氯及二氧化碳结合力。如不正常，应先纠正。

　　4.术前禁食病人，应静脉输液供给热量，纠正脱水和电解质平衡失调。

　　5.手术前1日晚用肥皂水灌肠。

　　6.手术日早晨下胃管，抽空胃液后留置胃内。

　　[麻醉]

　　硬膜外麻醉或全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位、切口、切除胃体　同胃次全切除胃十二指肠吻合术。

⑴绕钳连续全层缝合十二指肠残端	⑵拉紧缝线	⑶上角作半荷包浆肌层缝合包埋

　　2.缝闭十二指肠残端　切断十二指肠后，首先处理十二指肠残端。用0号肠线环绕止血钳作连续缝合后[图1 ⑴]，抽掉止血钳，拉紧缝线两端[图1 ⑵]，暂不要打结和剪断，继续用同一缝线的两端分别在上、下角作一半荷包缝合，包埋两角，然后向中间做浆肌层连续内翻褥式缝合。两线头在中间会合后打结[图1 ⑶ ⑷]。最后作一排浆肌层间断缝合[图1 ⑸]。

⑷下角作半荷包浆肌层缝合包埋	⑸外层加浆肌层间断缝合

　　3.选择空肠上段及关闭系膜间隙　第一助手提起横结肠，将其系膜扩展拉紧，术者用右手第2、3指沿横结肠系膜滑到其根部，找到第1腰椎体左侧下方的十二指肠悬韧带，证实确是空肠的起始部后，由此往下选择一段空肠，在距十二指肠悬韧带15和25cm的两点处各缝一牵引线作为标志，各胃肠吻合时用。如果施行结肠前胃空肠吻合，需先将横结肠系膜与选定备用的空肠段系膜间隙用1-0号丝线间断缝合3～5针闭合，以防止术后小肠通过，形成内疝[图1 ⑹]。当空肠起始段部位正常时，多需采用空肠近端对胃大弯的吻合，才能关闭系膜间隙。

⑹选定吻合用空肠段，闭合横结肠、空肠系膜间隙	⑺结肠前近端对大弯上提空肠，与胃残端后壁作浆肌层缝合[外层]

　　4.缝合吻合口后壁外层　将预先选定的空肠段绕过横结肠前面上提，靠拢胃残端，准备吻合。向上方翻卷胃残端直钳，显露后壁，将钳近端0.5cm处胃的壁与空肠壁作一排浆肌层间断缝合，拆除作为标志的牵引线[图1 ⑺]。

⑻切开胃后壁浆肌层，缝扎粘膜下血管	⑼缝扎胃前壁血管

　　5.切开胃壁与空肠壁　在距浆肌层缝合（后壁外层缝合）的两侧各0.5cm处，先切开胃后壁浆肌层，缝扎胃壁粘膜下血管的近侧端。每针要对准血管旁边，从粘膜下层穿入，跨过血管，在胃近端浆肌层边缘穿出。这样贯穿一点浆肌层组织，可以在剪除钳夹过的残端后，避免粘膜层过多地外翻。按同法缝扎胃前壁的粘膜下血管[图1（⑻、⑼）]。然后，切开空肠浆肌层，于切缘的两侧分别缝扎粘膜下血管。最后，剪除钳夹过的胃壁残缘，并剪开空肠粘膜，吸尽胃、空肠内容物[图1 ⑽]。

⑽缝扎空肠壁血管后切开胃和空肠，切除胃残端，吸尽胃、肠内容物	⑾全层缝合物合口后壁小弯侧角

　　6.完成胃空肠吻合　用0号或1号肠线先从胃小弯侧角开始，由肠腔进针，穿过胃、肠两后壁全层至胃腔，再返回从胃腔进针到空肠肠腔，在腔内打结固定，线头暂不剪去[图1 ⑾]。用同一肠线在胃空肠吻合口后壁作全层锁边缝合[图1 ⑿]，边距0.5cm，针距0.8cm，直达胃大弯侧角，并使胃大弯侧角内翻。再由大弯侧角绕到吻合口前壁，将前壁全层连续内翻褥式缝合至小弯侧角，与保留的肠线线头打结[图1 ⒀]。

⑿锁边缝合吻合口后壁（内层）	⒀全层连续内翻褥式缝合吻合口前壁（内层）

　　最后，用丝线在前壁加作浆肌层间断缝合[图1 ⒁]。至此，胃次全切除结肠前胃空肠吻合术即告完成[图1 ⒂]。检查吻合口通畅，腹腔内无出血和遗留物后，逐层缝合腹壁切口。

⒁浆肌层间断缝合前壁（外层）	⒂完成吻合
图1　胃次全切除结肠前半口水平位胃空肠吻合术（毕罗Ⅱ式）

　　[术中注意事项]

　　1.如果十二指肠溃疡有广泛的瘢痕粘连，切除有困难，或估计在十二指肠切断后残端内翻缝合有困难时，不要勉强切除溃疡，可用十二指肠溃疡旷置术（Bancroft）来处理。此术保留一部分窦部胃壁，借以妥善地缝合十二指肠残端，但窦部粘膜需要完全剥除，以免溃疡复发。如溃疡虽已勉强切除，但十二指肠残端缝合不够满意，可于残端处插一导管造瘘减压较为安全。待残端愈合，无破漏现象（一般需观察10日）后，再拔除导管。

⑴环形切开胃窦部浆肌层，分离浆肌层达幽门环	⑵荷包缝合粘膜

　　十二指肠溃疡旷置术的操作步骤如下：将幽门部大、小弯网膜分离至幽门近端3cm，以保证残端血运，在该处夹一把胃钳，于钳的远端把窦部前、后壁浆肌层作环形切开，达粘膜下层。用剪刀和纱布球分离浆肌层直达幽门环[图2 ⑴]。在环部从外面将粘膜作一荷包缝合[图2 ⑵]，收紧缝线后，在荷包缝合近端切断粘膜。将分离面充分止血后，用丝线作几针浆肌层间断缝合，使两壁创面合拢，包埋粘膜残端，避免积液[图2 ⑶]。最后，再加作一排间断缝合[图2 ⑷]。

⑶切断粘膜，缝合创面	⑷外层间断缝合
图2　十二指肠溃疡旷置术（Bancroft）

　　2.进行毕罗Ⅱ式吻合时，必须看到十二指肠悬韧带，提起空肠起始端证实韧带处肠管是固定的，确定为空肠上段后才能进行吻合，以免把回肠误当空肠进行吻合，造成严重后果。

　　3.毕罗Ⅱ式吻合，无论全口或半口，对排空关系不大。但吻合口必须保持水平位，输入袢和输出袢的两角应成直角，以免影响排空或造成梗阻。

　　4.结肠前胃空肠吻合时，结肠系膜与空肠系膜间隙必须常规闭合，避免小肠疝入。

　　5.关腹前，将残存于横结肠上的大网膜提起，展放在十二指肠残端，一则可以覆盖保护残端防止渗漏。二则可以防止大网膜粘连于胃空肠吻合口，造成输出或输入袢梗阻。

　　[术后处理]

　　同胃次全切除胃十二指肠吻合术。