胃切除术,胃全切除术

　　[适应症]

　　1.肿瘤的体积较大、范围广。

　　2.上部胃癌距食管较近，如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。

　　3.若肿瘤已侵犯周围脏器，可以联合切除部分附近已受累的脏器，如脾、胰体尾切除；部分横结肠及其系膜；侵及肝左叶可行左叶切除等。

　　4.已有远处转移或腹腔内已广泛转移，不适宜做此手术。

　　[术前准备]

　　1.术前纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。合并贫血者，术前输血纠正。

　　2.横结肠已受侵犯者需行术前肠道准备如口服肠道杀菌药、清洁灌肠等。

　　3.术前全身使用抗生素，一般术前3天开始。

　　4.备血、备皮。

　　5.插胃管。

　　[麻醉]

　　气管内插管全麻。

　　[体位]

　　平卧位。

　　[手术步骤]

　　1.切口：取上腹正中切口，自剑突至脐，需扩大时可以绕脐左侧向下。必要时可以切除剑突，以增大术野的暴露。亦可胸腹联合切口。

　　2.探查：进入腹腔以后全面探查肝、胆、胰、脾、肠系膜、盆腔有无转移。最终探查病灶，确定其位置、大小、范围及其与周围组织器官的关系，以确定是否行全胃切除（图1）。

图1

　　探查胰、横结肠系膜是否受累时，可以沿横结肠表面分离切开大网膜进入网膜囊，进一步确定胰腺、横结肠系膜和大血管有否受累及其受累的程度（图2），尤其胃左血管周围有无侵犯固定以及淋巴结转移的情况（图3）。

图2

图3

　　3.分离胃网膜右血管和胃右血管：将胃结肠韧带继续向右分离，至胰头、十二指肠处，小心分离出胃网膜右动、静脉，分离、切断，用7号线结扎、4号线缝扎（图4）。

图4

　　用“S”形拉钩将肝向上拉，将胃向下牵引，暴露出肝胃韧带，于无血管区剪开，小心分离出胃右动、静脉，将其切断、结扎（图5），小心勿伤及肝十二指肠内的胆总管。

图5

　　处理两血管的同时将周围淋巴结一并清除。

　　4.切断十二指肠：取一把无创伤肠钳距幽门前静脉2.5～3cm处将十二指肠夹住，于近端夹一把Kocher钳，在两钳之间切断十二指肠（图6）。

图6

　　用止血钳小心分离十二指后壁和胰头之间的纤维组织（图7）。若需行空肠代胃，则将十二指肠残端封闭；若需行间置空肠和十二指肠吻合则保留断端，准备吻合。

图7

　　5.显露胃底和食管下段：右手托起肝左叶，剪开左三角韧带，有血管的部分切断后结扎（图8）。

图8

　　用S状拉钩将肝左叶向右上拉开，同时将胃向左侧牵拉，沿肝下缘分离、切断肝胃韧带（图9）。

图9

　　分离胃左动、静脉，靠近根部切断、结扎，清扫腹腔动脉周围淋巴结（图10）。

图10

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