八、血管瘤
1 总述
肝血管瘤在肝良性肿瘤中最为多见，Adam等统计，占肝良性肿瘤的84％，尸解中肝血管瘤的发生率约为0.35％。大多为海绵状血管瘤，极少为毛细血管瘤及血管内皮瘤。多发生于高龄女性，50左右最多，女性为男性的4.5～5倍。多次妊娠及口服避孕药者多见，有人推测与内分泌有关。海绵状血管瘤还偶见于新生儿。血管内皮瘤较为少见，属先天性疾病，伴广泛多中心性损害，多发生于乳幼儿。
病理改变：海绵状血管瘤多为单发，也可多发，多发者占10％左右。大小各异，小者为数毫米，大者可达10cm以上，多数在2cm左右，少数巨大，可占据肝之一叶。肿瘤呈暗红色或紫兰色，可位于肝包膜下，向外突出于肝表面。也可比较深在。肿瘤被覆结缔组织被膜，与周围肝组织分界清楚，由充满血液的血管囊腔构成，囊腔间有纤维性间隔，囊腔壁衬以扁平内皮细胞。肿瘤可发生纤维化、钙化及血栓形成。一般无临床症状，达到一定大小时，出现腹部肿块、肝区胀疼等不适。据统计，约4.5～19.7％肿瘤发生破裂导致肝内或腹腔内出血，此时，死亡率可高达80％。
2 CT表现
肝血管瘤呈现特征性CT表现。平扫时，表现为类圆形低密度占位性病变，密度比较均匀，与周围肝实质界线清楚，无移行带。大血管瘤极少可见线条状间壁及伴有钙化。增强扫描，观察其动态变化，呈现特征性所见。Bolus增强时，于注射造影剂终了后即刻扫描，可见先于病变边缘呈现点状、斑点状、C字型粗条状所形成的环状增强征象，其密度明显高于周围肝实质密度，可与腹主动脉接近。且高于周围肝实质密度持续时间超过2min；以后从末梢部向中心部扩散，呈现向中心之乳头状突出的填充征象；约于5～10min，中心部完全被填充，致使肿瘤与周围肝实质呈现等密度状态。当肿瘤内部有血栓形成及纤维化时，此部分不被填充，而保持低密度区域。上述增强特点与肝细胞癌不同，如前所述，肝细胞癌于增强扫描时，病变之全部或一部分虽也表现为高密度增强，但此后增强范围不再扩大，而是很快变为低密度，基本在2min以内，两者特点不同。此外，血管瘤也无肝细胞癌之被膜、间壁、静脉内瘤栓等征象，这在鉴别诊断方面也有重要价值。
另外，除上述典型CT表现外，还可见以下类型之表现：①首先于肿瘤的一部分显示增强效果，并逐渐向中心部扩散，至整个病变充填，并逐渐与周围肝实质呈等密度。②首先在肿瘤内部呈斑点状高密度增强，其密度与主动脉密度接近，之后，逐渐扩大并互相融合，至整个病灶充填，并逐渐与周围肝实质呈等密度。③肿瘤呈多数大小不等、比较密集之点状高密度增强，之后，相互融合、扩大、充填肿瘤全部。④早期即表现为肿瘤全体呈高密度增强，且持续存在，为其特征。此种类型多见于3cm以下小血管瘤，需与血供丰富的小型肝细胞癌鉴别。
小型肝细胞癌于增强早期也表现为高密度增强，但很快急速消退，又呈相对低密度改变为其特征，两者的血流动力学改变不同。Mikulis等指出，这种血管瘤主要因构成海绵状结构的窦直径比一般血管瘤小，他报告的病例直径为35～50μm（一般海绵状血管瘤之窦直径为200～300μm，毛细血管之窦直径为15μm)。这种类型之血管瘤的肿瘤增强密度比周围肝实质高，且持续时间长为其特征。
九、肝细胞腺瘤
l总述
肝细胞腺瘤比较少见，但在肝良性肿瘤中仅次于血管瘤。欧美报告，在口服避孕药的年轻女性中发病率较高。
肿瘤一般为单发，多为圆形，被覆被膜，大小不一，据报告，有4～30cm直径不等。也有的带蒂向肝外生长。
镜下观察，肿瘤细胞比正常肝细胞体积稍大，可有空泡形成。间质为纤细的毛细血管及结缔组织，易出血，形成肿瘤内出血或腹腔内积血。
临床表现。肿瘤小时无任何症状，肿瘤大时，出现腹部肿块、腹胀及钝痛。压迫胆管时，可出现黄疸。
2 CT表现
平扫时，表现为低密度或等密度占位性病变，出血、钙化部位可为高密度，边缘光滑，周围可见“透明环”影，常为特异性表现。病理基础一般认为是由瘤周被挤压的肝细胞内脂肪空泡增加而致。
动态扫描，早期可见均匀性增强，之后，密度下降与正常肝组织呈等密度。晚期呈低密度。与肝细胞癌相比其增强较均匀，无结节中结节征象，也无被膜之环形增强征象。其瘤周之透明环影无增强表现。
十、肝局灶性结节增生
1总述
肝局灶性结节增生为一种良性占位性病变，但不是良性肿瘤。自1958年Edmondson从病理学上明确以来，欧美报告较多，日本及我国报告较少。病因不明，多见于女性，但与口服避孕药无密切关系，也可发生于小儿。本病主要临床意义在于与肝肿瘤的鉴别。
病理改变：病变多为单发，20％为多发。境界清楚，周围肝组织受压萎缩形成纤维包膜，大小不一，范围为1～2cm，比腺瘤稍小。病变由结节状渗出的肝组织形成，除结节状增生外，与肝硬化时的假小叶无异。可有纤维性间隔，从中心向末梢部呈放射状延伸，将病变分隔。多发生于肝被膜下，深部少见，肿块内存在胆管及肝巨噬细胞（rupffer cell)为其特征。
无特殊临床症状，多偶然发现。可表现为腹部肿块，少数病例可自发性破裂而大出血。
2 CT表现
平扫，呈低密度或等密度改变。增强后，可为高密度、等密度或低密度不等，主要因其供血情况而不同，当中心存在纤维性瘢痕时，可见从中心向边缘呈放射状分布之低密度影像为其特征。
十一、肝囊肿
l总述
肝囊肿分为单纯性肝囊肿及多囊肝，单纯性肝囊肿可单发、多发；多囊肝常合并肾、胰等其他脏器囊肿，尤其多见于肾。为常染色体显性遗传性疾病。
因B超、CT等检查的广泛应用，小囊肿也易于发现，因此，其发病率较前明显增高。本病具有女性多、同龄者多之倾向。
病理改变，囊肿多数内衬立方上皮细胞，少数衬以柱状上皮细胞，或无内衬上皮细胞，只是纤维囊壁。外被以纤维组织包膜。囊肿可大可小，大小相差很大，小如针尖，大如儿头。大囊肿可能由相邻囊肿相互融合而成。
多囊肝之囊壁薄，切面呈蜂窝状，含清澄液体，合并出血时呈棕色。据统计，约50％合并多囊肾，也可同时有胰、脾囊肿。临床一般无症状，多于B超或CT检查时偶然发现。
大囊肿或多囊肝者．可有腹部膨隆、腹部肿物、及对邻近脏器的压迫症状。合并囊肿内出血、囊肿破裂时，可有剧烈疼痛。继发感染时，产生类似肝脓疡症状。
2 CT表现
肝囊肿的CT表现极为典型，呈边缘光滑、境界清晰之圆形低密度病变，囊壁极薄如线状。囊内密度均匀一致，CT值近于0。小囊肿时，因部分容积效应，CT值稍高。囊肿合并感染时，其内密度也显示稍高，囊壁增厚。合并出血时，具有密度不均匀，出现高密度。造影增强后，无增强效果。囊肿CT值无变化。大囊肿压迫肝内胆管时，可出现局限性胆管扩张。多囊肝于肝内可见多发大小不等圆形囊肿，病变形态及性质与上述相同。
一般2cm直径以上大小的囊肿，只平扫即可确诊；1cm大小左右者，平扫及增强扫描可以诊断；1cm以下之小囊肿，为减少部分容积效应影响，用5mm层厚扫描，对诊断有利。肝囊肿需要注意与肝脓疡、肝囊腺瘤、转移瘤（囊性)、肝包虫性囊肿等鉴别诊断。注意观察有无壁肥厚、壁结节、内部间壁、子囊等特征性改变，对鉴别诊断有帮助。
