医改全程素描
来源：网络媒体 更新：2008-3-15 医学论坛
中国医改已步履蹒跚地走过了20个春秋：从80年代的“政策转变”，到90年代的“道路之争”，到2000年的“产权改革”，再到2005年的“管理模式选择”---医改在重重困难中举步维艰，引起了政府的高度重视和人民的广泛关注。
自1985年以来，我国已经启动两轮医改。但20多年来，“看病难、看病贵”日益严重，“因病致贫、因病返贫”问题突出。2005年7月，国务院发展研究中心和世界卫生组织发布的研究报告认为，中国的医改“从总体上讲是不成功的”，由此引发一场医改应往何处走的大争论。新一轮的医改，从“医改方案出台没有时间表”，到“医改思路形成初稿”，再到卫生部公开表示医改指导意见和配套文件已经基本完成，新医改方案“破茧”之日已经临近。
一、中国医改30年曲折历程
对于医改的时间界定可追溯1979年：当时时任卫生部部长钱信忠指出要“运用经济手段管理卫生事业”,不久卫生部发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》,医疗改革“初露端倪”。
1985年被称为中国医改“元年”：卫生部起草了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”改革的手段从最初就十分明确---“给政策不给钱”。
1992年向“医疗市场化”进军：当时中国掀起新的改革浪潮，医改再次提上日程。此后，点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物，像雨后春笋般在医疗系统涌现，正是在这一阶段，卫生系统的内部争论日渐兴盛，围绕“医院是不是掉到钱眼里”、围绕政府主导还是市场改革，两种思路开始针锋相对。
2000年吹响了产权改革的号角：江苏宿迁掀开了一个在以后被冠以完全“市场化”的医院改制---卖医院，并得到了国务院《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》的认可。
2005年医改风云突然生变：卫生部副部长马晓伟发表讲话，严厉批评了当前公立医疗机构公益性淡化、过分追求经济利益的倾向，并且着重强调，“应当坚持政府主导，引入市场机制。产权制度改革，不是医疗制度改革的主要途径，我们决不主张民进国退。”公众开始纷纷猜测，国务院关于医改的政策、方向是否要作大的调整？新一轮的关于医改的论战，随即暗流涌动。
2007年医改进入最后冲刺：卫生部部长陈竺在十届全国人大常委会第三十一次会议上，报告了城乡医疗卫生体制改革的情况，医疗改革进程再度进入公众视野。陈竺表示，“到2010年，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架，努力缓解城乡、地区、不同收入群众之间基本医疗卫生服务差距扩大的趋势，有效缓解人民群众看病就医突出问题；到2020年，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。”
二、新医改方案出台时间表
2006年9月，由国家发改委、卫生部牵头、多家部委组成的医疗体制改革协调小组（简称“医改协调小组”）成立，全面启动了新医改方案的制订工作。
2007年5月，北京师范大学和中国人民大学又加入到新医改方案的设计队伍中。同年6月，清华大学又成为“第九套方案”的设计者。
2008年2月2日，第10套医改方案提交国务院，该方案是由中国科学院生物与医学部立项，广东医疗卫生界的专家参与制订的。
2007年7月，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》、《城镇居民基本医疗保险医疗服务管理意见》、《卫生部关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知》、《药品注册管理办法》和《药品说明书和标签管理规定》等医改配套政策相继出台，也为推进医改出台充当了有力的推手。
经过两年多的酝酿，新医改将于2008年在部分省市展开试点，为全国推广积累经验。
三、10套医改方案大盘点
十套方案各执己见，加之有关的十余个政府部门均持有不同立场，由此有关各方对医改涉及的几大关键性问题展开了激烈的辩论。
1.北京大学版：增加2000亿投入
北大方案认为:以人人享有健康的全民保健体制为终极目标,国家财政加大对国民健康投资。方向是,在医改方案的制度选择上,主要在服务筹资上分开:公共卫生由政府埋单;基本医疗由社会埋单;高端医疗由个人埋单。
北大版医改方案的主要设计者，北京大学中国经济研究中心副主任李玲主张“政府主导”，意思是政府承担对全民的健康保障责任，建立人人参与、人人享有的健康保障体系。要把卫生总费用控制在GDP的6%以内，结构上逐渐增加政府投入，降低个人支出。参照发展中国家平均水平，中国政府应该投入的卫生经费是3500亿-4000亿，而现在不到2000亿，要增加1500亿-2000亿。医.学全.在.线www.med126.com
同时，政府应该对基本医疗和高端医疗中的弱势群体予以资助，在贫穷、偏远的地方，政府要直接参与。
2.复旦大学版：政府不可能全包下来
复旦版医改方案的主要起草人，复旦大学经济学院公共经济学系主任蔡江南认为，中国下一步医改可以走“社会主导模式”的第三条道路。即，在筹资方面强调公共和公平的原则，政府将发挥领导作用；在供给方面强调竞争和效率的原则，市场将发挥重要作用。两者的有机结合则体现了公平与效率相结合的原则。
社会主导模式主要体现在“一大二小，三个结合”上。所谓“一大二小”，就是医疗卫生的公共筹资：大社会(社会医疗保险计划)，小政府(政府预算支出)，小个人(现金支出)。医疗服务的竞争供给：大社会(社会非营利性医疗结构)，小政府(政府所有医疗结构)，小个人(营利性医疗结构)。所谓三个结合，即公平与效率相结合(合作与竞争相结合)；权利与义务相结合(利益与责任相结合)；短期与长期相结合(可行性与可持续性相结合)。
该方案认为，无论是医疗服务，还是社会保障，政府不可能全包下来，医疗卫生的公共筹资应该是“社会医疗保险＋政府预算投入＋个人现金投入”。而在医疗服务的供给方面，提倡社会非营利性医疗机构、政府所有的医疗机构和盈利性医疗机构共同发展。
蔡江南强调，中国医改的基本目标是机会均等为主，兼顾结果均等。
3.国务院发展研究中心版：贫困人口应减免费用
国务院发展研究中心医改方案的课题负责人葛延风介绍，他们的核心观点是在现有体制中嵌入一个覆盖全民的公共卫生和基本医疗保障制度，或称之为国家基本卫生保健制度。
基本思路是：依托各级专门公共卫生机构和城市社区卫生服务机构、农村乡镇卫生院及村卫生室，共同构成基层医疗卫生服务体系，通过政府财政投入，按照确定的服务项目（体现为选定诊疗手段和基本药物），向城乡居民提供大致均等的、免费的公共卫生服务和只需要个人分担少量成本的基本医疗服务。对于贫困人口，需要个人付费的部分给予减免。有关服务应适应人口流动需要，以实际居住地为基础，采取开放服务方式。
葛延风认为政府必须坚持对医疗机构的主导地位，必须坚持公益性质，政府投钱直接办公立医院，拒绝医疗领域的市场化和民营化，建立实行基本卫生保健公费医疗制度而非全民医保制度，不同意建立医疗服务的购买机制，坚持对公立医疗机构实行“收支两条线”等。
4.世卫组织版：公平、效率、质量
世卫组织专家用“公平、效率、质量”来定义中国卫生系统的改革目标。为了实现这个目标，他们认为中国医改首先要厘清政府和市场作用的边界。希望在医疗卫生服务的提供和定价上积极地发挥市场机制的作用,鼓励私营卫生机构参与医疗服务。
他们的核心观点是：解决人人覆盖的基本医疗服务，要加大对农村贫困人口以及城市贫民的免费医疗救助，不主张把钱都投给公立医院。同时建议，由资质良好的专业保险机构作为病人的代理人，向医疗机构购买服务，以判断病人的钱花得该不该、值不值。
世卫方案建议，在卫生领域，中国政府的核心作用应该体现在以下5个方面：
（1）确保基本卫生服务(包括基本药物)能够使大众公平的获得。
（2）通过财政转移来确保对卫生服务提供支持。
（3）确保建立针对脆弱和贫困人群的卫生安全网。
（4）加强监管框架即保证卫生服务的安全和质量。
（5）确保建立私营机构和市场有效参与的框架等。
此外，世卫方案还提出了一些具体的操作性建议。如在医疗筹资体系上，建议改革对医疗服务供方(医院)的支付方法。逐步从目前的现金支付、病人付费过渡到预付和集资形式；引入总量控制、人头预算，取消按服务收费的支付办法；尽量减少病人自费比例到20%乃至更低；加强政府、保险公司作为卫生服务购买方的作用。同时，医疗保险应该逐步强制化，并普及到流动人群等更多的社会成员身上。
5.世界银行版：未公开
6.麦肯锡版：未公开
7.北师大版：患者无需向医院付费
北师大医改方案的牵头人顾昕教授介绍：这套方案提出，在医疗服务提供上，发挥市场的灵活性和主动性。通过政府向医疗机构购买服务方式，来实现低花费、高效率、保证人人享有基本卫生保健。
基本操作方法是：政府向医疗机构直接购买服务，按照参加医疗保险的人数，通过核算确定每个人每年的基本医疗费用，政府直接向医疗机构支付。患者无需向医院付费，而是直接将保费交给政府的医疗保险机构。 医学全在线www.med126.com
该方案的特点在于：政府支付的固定医保“人头费”，决定了医疗机构只能靠固定的医保收入生存，医生们将自觉选择成本最低的治疗路径为患者提供医疗服务。据专家测算这套方案将为整个医改节省一千亿元。
8.人民大学版：侧重“小病”的诊治
中国人民大学卫生医疗体制改革与发展研究中心主任王虎峰教授介绍，这套方案提出政府主导与市场机制要合理搭配，财政补供方与补需方要并重，对医疗单位和医疗保险都要有拨款。实行积极的医疗干预政策体系，侧重“小病”早诊断、早治疗，以及预防保健。
该方案提出医改解决体制机制问题需要确立近期和中长期目标。近期目标是“人人能看上病，药品价格趋向合理”。中期目标是通过调控卫生医疗资源配置，进一步提高卫生医疗服务的公平性、可及性和宏观效率，建立可持续发展的卫生服务和健康保障体系。第一个阶段需要3年～5年，主要是完善和巩固基层公共卫生、建立依托社区卫生组织的家庭医生队伍，按照非营利机构的管理方式实行“医生阳光工资”和医院账户透明等。第二阶段为攻坚阶段，重点解决体制和机制转换的难点问题，为3年～5年时间，应按照非营利性组织的模式重构新型国有医院等5个计划。
9.清华大学版：不搞全国统一模式
清华大学的医改方案中，充分考虑地区发展条件的差异，针对不同地区设计不同制度，不搞全国统一模式，而是按照边远贫困农村地区、较发达农村地区、城镇地区的分类，分别实行不同的医药卫生体制。
在实行差异化改革模式的过程中，中央政府应当为各地设定基本的标准，保证基本健康保障的全民覆盖，并承担部分财政支出；由省级政府主导具体改革方案的设计，各级地方政府负责方案的执行并承担相应的财政支出。
10.中科院版：主张8亿人口的医保费用由政府担负
2008年2月2日，一份题为《我国现行医疗体制的建议》的医改方案提交国务院，这也意味着第10套医改方案悄然亮相。
第10套医改方案是由中国科学院生物与医学部立项，广东医疗卫生界的专家参与制订的。
第10套方案最大的特点是参与该方案制订的人员有临床医生、药师、医学教授，也有卫生厅以及社保局的工作人员，清一色都是日常与病人或是与医院打道的专家和管理人士。而前9套医改方案都是经济领域的专家制订的，这决定了第10套方案比起其它几套方案，对医疗行业的理解更深刻更准确。
这份方案主要提出，应当建立全民医疗保障体系，绝大多数农村人口及城镇经济困难人口均一视同仁地被列入低收入人群，数目应在8亿左右。对这一占全国人口中大多数的人群，政府应担负起他们的主要医疗保险费。
该方案同时提出，初诊去社区医院可以不用掏腰包。要通过保险制度来引导小病去社区医院，要让病人形成“要想看病报销多，就往社区医院走”的思维。即，病人如果到社区医院看病，他的医疗保险报销额度可以达到90%甚至100%，但如果到三甲医院看病，就只能报销50%。从而缓减大医院的就诊压力，缓解“看病难”的局面。
四、新医改基本思路总体框架初步确定
从2006年9月开始，围绕医改新方案的酝酿和出台，一波又一波争论热潮不断。时至今日，尽管新方案仍未公开，但新医改争论已经有阶段性结论。
（一）医改总目标
---到2010年，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架，努力缓解城乡、地区、不同收入群众之间基本医疗卫生服务差距扩大的趋势，有效缓解人民群众看病就医突出问题。
---到2020年，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，包括普遍建立比较完善的覆盖城乡的公共卫生和医疗服务体系，比较健全的覆盖城乡居民的医疗保障制度体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，适应人民群众多层次的医疗卫生需求，进一步提高全民健康水平。
医疗卫生体制改革可以描述为“一个大厦”和“四梁八柱”。“一个大厦”是指要建立覆盖全民的基本卫生保健制度。“四梁” 是指公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系等四大体系。以及与此相对应的两项基本制度，即基本药物制度以及医院管理制度。“八柱”就是指的八个政策方面的支撑条件，包括管理、运行、投入、价格、监管、科技和人才保障、信息系统、法律制度等。
（二）明确了“基本医疗”的概念
“人人享有基本医疗卫生服务”被卫生部看作是未来医改的战略目标。卫生部首次明确了“基本医疗”的范围和内容。
陈竺表示，“人人享有”的本质含义是“公平享有”，即任何公民、无论年龄、性别、职业、地域、支付能力等，都享有同等权利。
陈竺指出，“基本医疗卫生服务”包括两大部分，一是公共卫生服务范围，包括疾病预防控制、计划免疫、健康教育、卫生监督、妇幼保健、精神卫生、卫生应急、急救、采血服务以及食品安全、职业病防治和安全饮水等12个领域。二是基本医疗，即采用基本药物、使用适宜技术，按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的诊断、治疗和康复等医疗服务。
（三）新医改核心内容
1.政府主导 重心“下沉”
新医改方案明确，坚持政府主导，政府投入，维护公益性质。确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。公共卫生服务主要通过政府筹资；基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。中央和地方都要大幅度增加卫生投入，从今年至2010年，逐步提高政府卫生投入占财政总支出的比重，力争每年增加一个百分点。政府投入兼顾医疗服务供方和需方，投入重点用于公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和城乡居民基本医疗保障。公立医院要逐步取消以药补医机制，降低药品价格。采取增加财政补助、适当提高医疗服务价格等措施，完善公立医院补偿机制。医.学.全.在线.网.站.提供
新医改方案勾勒了农村和城市的医疗卫生服务体系：
在农村，加快建立和完善以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。政府重点办好县级医院和每个乡镇一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，大力改善农村医疗卫生条件，提高医疗卫生服务质量。
在城市，建立和完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，大力发展社区卫生服务机构，完善社区卫生服务功能，为社区居民提供疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的基本医疗服务。健全各类医院的功能和职责。整合现有城市卫生资源，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。
2.确定“公益性”的医疗方向
医改的“方向之争”(公益化、市场化)一直是困扰决策者的一大焦点问题。此次新医改之中公益性成为医疗服务的主要方向。
新医改方案提出，将逐步改革基层医疗卫生机构以药补医机制，维护公益性质。公共卫生机构将实行全额预算管理，政府设立的城市社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构将探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种办法，实行严格的收支预算管理并探索改革药品价格加成政策。
2008年政府将提高对新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险财政补助的水平，财政补助标准将从现行的40元提高到80元，其中中央财政补助标准从20元提高到40元。
社区医院将主要是为居民提供疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病等基本公益医疗服务，而大医院要承担急危重症和疑难病症的诊疗。
另外，医疗服务公益性将通过办好县级医院和每个乡镇卫生院来落实。在新医改中，政府将采取多种形式支持村卫生室建设，大力改善农村医疗卫生条件，提高医疗卫生服务质量。以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络将加快建立和完善。
3.确立完善的医保体系
在新方案中，以基本医疗保险、合作医疗、医疗救助制度为主体，其他形式医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系也将得到加强。
我国目前约4亿城乡居民没有被医疗保障制度覆盖。到2008年底，新型农村合作医疗将基本覆盖到所有农村，并逐步提高筹资水平和报销比例，减轻个人负担。到2010年底，城镇职工基本医疗保险将覆盖所有城镇从业人员，届时，城乡医疗救助制度将得到完善，将对困难人群提供补助并积极发展商业健康保险。
4.逐步改革“以药补医”机制
对于以往财政投入严重不足，医院增收欲望强烈的问题，新医改方案的解决之道是，未来医疗机构资金需求将全部由财政投入。
新医改方案提出，公共卫生机构实行全额预算管理。由政府确定人员编制、工资水平和经费标准，实行收支两条线，收入全部上交财政，支出全部由财政拨款，维护公共医疗机构的公益性质。但同时严控公立医院建设规模和贷款行为。
面对久遭诟病的“以药养医”，政府将多措并举加以破解。方案建议，建立国家基本药物制度，确定基本药物品种和数量，在合理确定生产环节利润水平的基础上，由中央统一定价。
对基本药物，实行招标定点生产和集中采购，并直接配送至医疗机构。对公立医院实行医药收支两条线管理。
另外，还要求在药品外包装上标示价格。仿制药品上市价格将从低。并加强医用耗材和植入类产品价格监管，有效抑制虚高定价。
对基本医疗服务项目，将实行政府指导价。中央部门负责制定医疗服务项目、价格政策、制定原则和办法；省市价格主管部门将会同卫生部门核定医疗服务指导价格，必要时进行价格听证。
新方案称，不同级别医疗机构和医生将分级定价。对于医疗器械使用的高价问题，建立医用检查治疗设备仪器价格监测、成本监审和服务价格定期调整制度。医学全在线www.med126.com
5.全民医保 先保大病
增大财政投入，实现全民医保。这在医改方案出台之前，各方便已达成共识。
方案提出，将坚持广覆盖、保基本、可持续的原则。逐渐缩小地区间差距，2010年基本实现制度框架的统一。
对此前保大病还是保小病的争论，方案明确，从重点保大病起步，逐步向门诊小病延伸。
此外，还将强化对医疗服务的监控，完善支付制度，探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，减少医疗资源的浪费，尽可能避免骗保行为的发生。
五、新医改方案将在部分地区试点
新医改方案国务院已经通过审议，将向社会公开征求意见后，经过修订，发布实施。方案最终确定后，还要对重大问题制定一系列的可操作性的文件，便于政策措施的落实。新医改将于今年在部分省市展开试点，为全国推广积累经验。至此，从酝酿到方案初现雏形，中国医改走过了三年多艰辛历程。如果说2007年是各种医改方案争论年，2008年将是新医改方案走向试点的关键一年。
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